Caractéristiques :

ANSM - Mis à jour le : 27/02/2019

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT  

FORENE, liquide pour inhalation par vapeur

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE  

Isoflurane............................................................................................................................. 100 ml

Pour un flacon.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE  

Liquide pour inhalation par vapeur.

4. DONNEES CLINIQUES  

4.1. Indications thérapeutiques  

Anesthésie générale par inhalation, utilisable en induction et entretien.

4.2. Posologie et mode d'administration  

Posologie

Voie inhalée.

· Des évaporateurs spécialement calibrés pour l’isoflurane doivent être utilisés afin de contrôler avec précision la concentration de l’anesthésique délivré.

· La concentration alvéolaire minimale chez l’adulte d’âge moyen est en moyenne 1,15 pour cent en oxygène pur. Elle est plus faible chez les sujets âgés.

· Lorsque le gaz vecteur est un mélange d’oxygène – protoxyde d’azote à 50 pour cent, la concentration alvéolaire minimale de l’isoflurane se situe aux environs de 0,65 pour cent.

Induction de l’anesthésie

Quand on utilise l’isoflurane comme seul agent d’induction anesthésique, il est recommandé de commencer l’induction avec une concentration de 0,5 %. Les concentrations de 1,3-3,0 % produisent habituellement une anesthésie chirurgicale en 7-10 minutes.

Comme l’isoflurane a une odeur légèrement piquante, pour empêcher la toux, il est préférable de faire précéder son utilisation par l’injection d’un agent d’anesthésie par voie intraveineuse : un barbiturique d’action rapide ou un autre produit comme le propofol, l’étomidate ou le midazolam. D’autre part, l’isoflurane peut être utilisé avec de l’oxygène ou avec un mélange oxygène/protoxyde d’azote.

Entretien de l’anesthésie

Une anesthésie adéquate pour la chirurgie peut être maintenue avec une concentration d’isoflurane de 0,5 à 1,5 % dans un mélange d’oxygène/protoxyde d’azote. Une concentration d’isoflurane plus élevée (0,75 à 2,0 %) sera nécessaire si l’isoflurane est donné avec de l’oxygène seul.

La concentration affichée sur l’évaporateur doit être augmentée en cas d’utilisation d’un circuit avec réinhalation des gaz expirés à bas débit de gaz frais.

Concentrations alvéolaires minimales de l’isoflurane chez l’homme (MAC)

ADULTE

Age

Valeur moyenne de CAM d’isoflurane

dans 100% d’O₂

Valeur moyenne de CAM d’isoflurane

dans 70% N₂O

26 ± 4 ans

1,28%

0,56%

44 ± 7 ans

1,15%

0,50%

64 ± 5 ans

1,05%

0,37%

POPULATION PEDIATRIQUE

Age

Valeur moyenne de CAM d’isoflurane

dans 100% d’O₂

Nouveau-né prématuré < 32 semaines d’âge gestationnel

1,28%

Nouveau-né prématuré de 32-37 semaines d’âge gestationnel

1,41%

0-1 mois

1,60%

1-6 mois

1,87%

6-12 mois

1,80%

1-5 ans

1,60%

Prémédication – préparation à l’anesthésie

Les médicaments utilisés en prémédication de l’anesthésie doivent être adaptés au patient en tenant compte de l’effet dépresseur de l’isoflurane sur la fonction respiratoire. L’utilisation de médicaments anticholinergiques est une question de choix, mais peut être conseillée pour l’induction de l’anesthésie par inhalation en pédiatrie.

Induction de l’anesthésie chez l’enfant

L’isoflurane n’est pas recommandé comme agent d’induction par inhalation chez les nourrissons et l’enfant du fait de la survenue de toux, apnée, désaturation, augmentation des sécrétions et laryngospasme (voir section 4.4).

4.3. Contre-indications  

Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants :

· Hypersensibilité à l’isoflurane ou à d’autres agents anesthésiques halogénés.

· Patients ayant une prédisposition génétique connue ou suspectée à l’hyperthermie maligne.

· Patients ayant présenté une atteinte hépatique, un ictère, une fièvre inexpliquée, ou une éosinophilie après administration d’un anesthésique halogéné.

· Association aux IMAO non sélectifs (voir rubrique 4.5).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi  

Mises en garde

Remplacement des absorbeurs de dioxyde de carbone (CO₂) déshydratés.

De rares cas isolés de chaleur excessive, de dégagements de fumée et/ou d’exceptionnelle combustion spontanée dans des appareils d’anesthésie ont été rapportés durant l’utilisation de produits de cette classe en présence d’absorbeurs de CO₂ déshydratés, en particulier ceux qui contiennent de l’hydroxyde de potassium. En cas de doute sur la dessiccation de l’absorbeur de CO₂, celui-ci doit être remplacé avant l’administration d’isoflurane.

L’absence de changement de couleur de l’indicateur coloré ne constitue pas une assurance d’hydratation correcte. Il convient de remplacer les absorbeurs de CO₂ régulièrement, sans tenir compte de l’indicateur de couleur.

Lors de l’utilisation d’anesthésiques halogénés, des cas d’anomalies des fonctions hépatiques, allant d’une légère augmentation transitoire des enzymes hépatiques, à un ictère et une cytolyse hépatique massive, parfois mortelle ont été signalés. Ces réactions orientent vers des réactions d’hypersensibilité communes à la plupart des anesthésiques halogénés.

Une exposition antérieure aux anesthésiques halogénés en particulier si elle date de moins de trois mois peut majorer le risque d’atteinte hépatique. La présence d’une cirrhose, d’une atteinte hépatique virale ou d’une autre hépatopathie préexistante peut être une raison de choisir un agent autre qu’un anesthésique halogéné.

Afin de pouvoir contrôler avec précision la concentration d’anesthésique délivré, seuls les évaporateurs spécialement calibrés pour l’isoflurane doivent être utilisés. Le degré d’hypotension et de dépression ventilatoire peut fournir une indication quant au niveau d’anesthésie. La respiration spontanée doit être attentivement surveillée et assistée si nécessaire.

· Hyperthermie maligne

Chez les patients prédisposés, l’anesthésie à l’isoflurane peut déclencher un état d’hypermétabolisme du muscle squelettique conduisant à une forte demande en oxygène et induisant un syndrome clinique connu sous le nom d’hyperthermie maligne. Ce syndrome comprend des symptômes non spécifiques tels que rigidité musculaire, tachycardie, tachypnée, cyanose, arythmie et tension artérielle instable. (Il faut également noter que la plupart de ces signes non spécifiques peuvent apparaître lors d’une anesthésie légère, d’une hypoxie aiguë, etc.). La PaO₂ et le pH peuvent diminuer et une hyperkaliémie et un déficit en bases peuvent survenir. La succinylcholine et les agents anesthésiques inhalés ont été associées à de rares arrêts cardiaques et décès liés à une hyperthermie maligne chez de jeunes patients au cours de la période postopératoire.

Le traitement consiste en l’arrêt des agents déclenchants (par exemple isoflurane), en l’administration intraveineuse de dantrolène sodique et en l’instauration d’un traitement de soutien. La conduite à tenir inclut des mesures intensives pour rétablir la température corporelle normale, le soutien des fonctions respiratoire et circulatoire si nécessaire et la correction des déséquilibres hydro‑électrolytiques et acido‑basiques. Une insuffisance rénale peut apparaître ultérieurement.

Il est déconseillé d’utiliser l’isoflurane chez les sujets susceptibles de présenter une hyperthermie maligne (antécédents d’hyperthermie maligne d’effort, myopathies telles que les dystrophies musculaires, syndrome de King, myotonie, myopathie à noyau central).

· Hyperkaliémie périopératoire

Chez des enfants en période post-opératoire, l’utilisation d’agents anesthésiques inhalés a été associée à de rares augmentations de la kaliémie ayant entraîné des arythmies cardiaques et des décès. Les patients atteints d’une affection neuromusculaire latente ou manifeste, notamment une dystrophie musculaire de Duchenne semblent les plus vulnérables. Dans la plupart de ces cas, il y avait une administration concomitante de succinylcholine. Ces patients ont aussi présenté des augmentations significatives de créatine phosphokinase et, dans certains cas, des modifications urinaires compatibles avec une myoglobinurie. En dépit des similitudes avec une hyperthermie maligne, aucun de ces patients n’a présenté des signes de rigidité musculaire ou d’hypermétabolisme. Il est recommandé de traiter précocement et agressivement l’hyperkaliémie et les arythmies réfractaires ainsi que de rechercher par la suite une affection neuromusculaire latente.

Précautions d’emploi

· L’isoflurane doit être administré uniquement par ou en présence d’un anesthésiste disposant des moyens de l’anesthésie et de la réanimation.

· A éviter chez les sujets susceptibles de présenter une bronchoconstriction : des observations de bronchospasmes ont été rapportées (voir rubrique 4.8).

· L’isoflurane augmente notablement le débit sanguin aux niveaux profonds d’anesthésie. Une augmentation transitoire de la pression intracrânienne, totalement réversible par l’hyperventilation, peut survenir.

L’isoflurane doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une hypertension intracrânienne. Une hyperventilation peut être nécessaire chez ces patients.

· L’isoflurane est un puissant vasodilatateur coronarien qui est susceptible d’entraîner un phénomène de vol, en cas de sténose coronarienne et être à l’origine d’une ischémie sous endocardique.

Quels que soient les anesthésiques utilisés, il est important de maintenir une hémodynamique normale pour éviter une ischémie myocardique chez les patients présentant une maladie coronarienne.

· Des cas d’allongement de l’intervalle QT, associés à des torsades de pointes (fatals, dans des cas exceptionnels) ont été rapportés.

· La prudence s’impose en cas d’administration de l’isoflurane chez les patients à risque d’allongement de l’intervalle QT.

· L’utilisation de l’isoflurane chez les patients hypovolémiques, hypotendus et affaiblis n’a pas fait l’objet d’études à grande échelle. Une concentration plus faible d’isoflurane est recommandée chez ces patients.

· L’isoflurane potentialise fortement l’action des myorelaxants non dépolarisants.

· L’isoflurane peut entraîner une légère diminution des fonctions cognitives pendant les 2 à 4 jours suivant l’anesthésie. De légers changements de l’humeur et des symptômes peuvent persister pendant 6 jours après l’administration. Cela doit être pris en compte lorsque les patients reprennent leurs activités quotidiennes habituelles, y compris la conduite de véhicules et l’utilisation de machines lourdes (voir rubrique 4.7).

· Une augmentation de la fatigue neuromusculaire peut être observée chez les patients présentant une neuromyopathie, par exemple une myasthénie grave. L’isoflurane doit être utilisé avec prudence chez ces patients.

· L’isoflurane peut provoquer une dépression respiratoire qui peut être majorée par la prémédication narcotique ou par les autres agents entraînant une dépression respiratoire. La respiration doit être surveillée et assistée si nécessaire (voir rubrique 4.8).

· Pendant l’induction de l’anesthésie, la salivation et les sécrétions trachéo‑bronchiques peuvent augmenter, ce qui peut entraîner une toux et un laryngospasme, en particulier chez les enfants (voir rubrique 4.8).

· L’isoflurane, comme les autres agents inhalés, a un effet relaxant sur l’utérus avec un risque potentiel de saignement utérin.

Une évaluation clinique doit être réalisée lors de l’utilisation de l’isoflurane en anesthésie obstétrique.

· L’isoflurane relâche le muscle utérin et la concentration la plus faible possible d’isoflurane doit être utilisée dans les interventions obstétricales (voir rubrique 4.6).

· Chez l’enfant, le caractère irritant de l’isoflurane rend son utilisation difficile comme agent d’induction de l’anesthésie en ventilation spontanée au masque.

· La prudence s’impose en cas d’utilisation de l’isoflurane chez les jeunes enfants (en dessous de 2 ans) du fait de l’expérience limitée dans cette population.

· En présence de chaux sodée ou barytée, des cas isolés d’augmentation de la carboxyhémoglobine ont été observés avec les agents fluorés. La formation de CO n’est pas cliniquement significative quand l’absorbeur est normalement hydraté. Se conformer strictement aux instructions d’utilisation des absorbeurs du CO2, données par le fabricant.

· La prudence s’impose en cas d’administration d’une anesthésie générale, incluant l’isoflurane, chez les patients ayant des troubles mitochondriaux.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions  

L’administration simultanée d’isoflurane avec les produits suivants nécessite une surveillance rigoureuse de l’état clinique et biologique du malade.

Associations contre-indiquées

+ IMAO non sélectif : risque de collapsus per opératoire. Il est généralement recommandé d’arrêter l’IMAO 2 semaines avant l’intervention.

Associations déconseillées

+ Sympathomimétiques bêta (isoprénaline) et sympathomimétiques alpha et bêta (épinéphrine ou adrénaline, norépinéphrine ou noradrénaline) : risque de troubles du rythme ventriculaire graves, par augmentation de l’excitabilité cardiaque.

Associations faisant l'objet de précautions d’emploi

+ Bêta-bloquants : risque de réduction des réactions cardiovasculaires de compensation, par inhibition bêta-adrénergique, qui peut être levée durant l’intervention par des bêta-mimétiques.

En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, de toute façon, éviter l’arrêt brutal. Informer l’anesthésiste de ce traitement.

+ Isoniazide : risque de potentialisation de l’effet hépatotoxique, avec formation accrue de métabolites toxiques de l’isoniazide.

En cas d’intervention programmée, arrêter par prudence le traitement par l’isoniazide, une semaine avant l’intervention et ne le reprendre que 15 jours après.

+ Adrénaline (voie bucco-dentaire ou sous-cutanée) : risque de troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l’excitabilité cardiaque.

Limiter l’apport : par exemple, moins de 0,1 mg d’adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l’adulte.

Sous isoflurane, la sensibilité myocardiaque à l’adrénaline est plus faible qu’avec les autres anesthésiques halogénés.

Les travaux réalisés montrent que l’injection sous-cutanée de 0,25 mg d’adrénaline n’induit pas de trouble du rythme ventriculaire chez les sujets anesthésiés avec isoflurane.

+ Sympathomimétiques indirects (amphétamines et dérivés : anorexigènes, psychostimulants, éphédrine et dérivés) : risque de poussée hypertensive per opératoire.

En cas d’intervention programmée, il est préférable d’interrompre le traitement quelques jours avant l’intervention.

+ Les opiacés, les benzodiazépines et les autres agents sédatifs sont associés à une dépression respiratoire et la prudence est recommandée en cas de co‑administration avec l’isoflurane.

+ Chez l’adulte, la CAM (concentration alvéolaire minimale) est diminuée en cas d’administration concomitante de N₂O (voir rubrique 4.2).

+ Inducteurs du CYP2E1 : les médicaments et substances potentialisant l'activité de l'isoenzyme CYP2E1 du cytochrome P450, tels que l’isoniazide et l'alcool, peuvent augmenter le métabolisme de l'isoflurane et entraîner une hausse significative des concentrations plasmatiques de fluor (voir rubrique 5.2 – métabolisme).

Associations à prendre en compte

+ Dans la plupart des cas où un traitement médicamenteux est indispensable, il n’y a pas lieu de l’arrêter avant l’anesthésie générale. Il suffit d’en informer l’anesthésiste.

+ L’isoflurane potentialise l’action des curares et plus particulièrement celle des curares non dépolarisants.

+ Analgésiques morphiniques

Ces produits potentialisent l’action dépressive de l’isoflurane sur la respiration.

+ Les myorelaxants

Les myorelaxants habituellement utilisés sont compatibles avec l’isuflurane. Toutefois, ils sont fortement potentialisés, cet effet étant plus accentué avec les agents non-dépolarisants. La néostigmine inverse les effets myorelaxants des agents non dépolarisants mais n’a pas d’effet sur les propriétés myorelaxantes d’isoflurane lui-même.

+ Antagonistes calciques : l’isoflurane peut entraîner une hypotension marquée chez les patients traités par des antagonistes calciques, surtout ceux appartenant à la famille des dihydropyridines. L’emploi de l’isoflurane chez les patients traités par ces produits est possible mais doit être prudent.

La prudence est recommandée en cas de co-administration avec des antagonistes calciques dû au risque additionnel d’un effet inotropique négatif.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement  

Grossesse

Il n’y a pas de données ou il existe des données limitées sur l'utilisation de l’isoflurane chez la femme enceinte. Les études effectuées chez l’animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3). L’isoflurane ne doit donc être utilisé pendant la grossesse que si le bénéfice est supérieur au risque potentiel.L’isoflurane, comme les autres agents inhalés, a un effet relaxant sur l’utérus avec un risque potentiel de saignement utérin.

Une évaluation clinique doit être réalisée lors de l’utilisation de l’isoflurane en anesthésie obstétrique.L’isoflurane relâche le muscle utérin et la concentration la plus faible possible d’isoflurane doit être utilisée dans les interventions obstétricales. Accouchements par césarienne.

À des concentrations allant jusqu’à 0,75 %, l’isoflurane peut être utilisé sans induire d’effets indésirables pour le maintien de l’anesthésie lors d’un accouchement par césarienne (voir rubrique 4.4).

Allaitement

Il n’y a pas de données sur l’excrétion de l’isoflurane ou de ses métabolites dans le lait maternel. De nombreux médicaments étant excrétés dans le lait maternel, la prudence s’impose en cas d’administration d’isoflurane chez une femme qui allaite.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines  

Le médicament peut affecter l’aptitude à conduire et à utiliser des machines. Le patient ne doit pas conduire ni utiliser des machines pendant au moins 2 à 4 jours après une anesthésie à l’isoflurane. Les modifications du comportement et des fonctions cognitives peuvent persister pendant une durée allant jusqu’à 6 jours après l’anesthésie. Cela doit être pris en compte lorsque les patients reprennent leurs activités quotidiennes habituelles, y compris la conduite de véhicules et l’utilisation de machines.

4.8. Effets indésirables  

Synthèse du profil de sécurité

Les effets indésirables observés lors de l’administration d’isoflurane sont généralement des exacerbations dose‑dépendantes des effets pharmacologiques et incluent dépression respiratoire, hypotension et arythmies. Les effets indésirables graves potentiels sont une hyperthermie maligne, hyperkaliémie, une élévation de la créatine kinase sérique, une myoglobinurie, des réactions anaphylactiques et une toxicité hépatique (voir rubriques 4.4 et 4.8). Des frissons, des nausées, des vomissements, un iléus, une agitation et des délires; ont été observés pendant la période postopératoire.

Synthèse des effets indésirables

Les effets indésirables ci-dessous ont été rapportés dans les essais cliniques et dans le cadre de la pharmacovigilance après commercialisation. La fréquence ne peut pas être estimée sur la base des données disponibles, elle est donc « indéterminée ».

Affections hématologiques et du système lymphatique :

· Carboxyhémoglobinémie (voir rubrique 4.4)

Affections du système immunitaire :

· réaction anaphylactique*

· hypersensibilité*

Troubles du métabolisme et de la nutrition :

· hyperkaliémie (voir rubrique 4.4)

· élévation de la glycémie

Affections psychiatriques :

· agitation

· délires

· modifications de l’humeur : de légers changements de l’humeur et des symptômes peuvent persister sur une durée pouvant aller jusqu’à 6 jours (voir rubrique 4.4)

Affections du système nerveux :

· convulsions

· confusion mentale : peut entraîner une légère diminution des fonctions cognitives pendant les 2 à 4 jours suivant l’anesthésie (voir rubrique 4.4)

Affections cardiaques :

· arythmies

· augmentation de la fréquence cardiaque : sous ventilation assistée, en normocapnie, le débit cardiaque tend à se maintenir malgré l’approfondissement de l’anesthésie, grâce surtout à une augmentation de la fréquence cardiaque. L’hypercapnie qu’il est possible d’observer en ventilation spontanée peut accroitre la fréquence et le débit cardiaque au-dessus de la valeur chez le sujet éveillé

· arrêt cardiaque, bradycardie et tachycardie ont été observés avec des agents anesthésiques inhalés, incluant isoflurane.

· des cas d’allongement de l’intervalle QT, associés à des torsades de pointes (fatals, dans des cas exceptionnels) ont été rapportés

Affections vasculaires :

· hypotension (qui tend à redevenir normale avec le stimulus chirurgical). Cette baisse de la pression artérielle est liée à une vasodilatation périphérique en relation directe avec la profondeur de l’anesthésie (voir rubrique 4.4)

· hémorragie : chez des patientes ayant subi une interruption de grossesse (voir rubrique 4.4)

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales :

· bronchospasme dû à l’irritation des voies aériennes a été rapporté avec des agents anesthésiques inhalés. (voir rubrique 4.4)

· dyspnée*

· sifflement*

· dépression respiratoire (voir rubrique 4.4)

· laryngospasme dû à l’irritation des voies aériennes a été rapporté avec des agents anesthésiques inhalés. (voir rubrique 4.4)

Affections gastro-intestinales :

· iléus

· vomissements et nausées au réveil

Affections hépatobiliaires :

· augmentation de la bilirubinémie

· atteinte hépatocellulaire, très rares observations d’hépatite cytolytique rapportées après anesthésie à l’isoflurane (voir rubriques 4.3 et 4.4)

· nécrose hépatique (voir rubrique 4.4)

Affection de la peau et du tissu sous-cutané :

· œdème facial*

· dermatite de contact*

· rash*

Affections du rein et des voies urinaires :

· augmentation de la créatininémie

· diminution du taux d’urée sanguine

Troubles généraux et anomalies au site d’administration :

· hyperthermie maligne : de même que les autres agents anesthésiques de ce type, l’isoflurane peut être à l’origine d’une hyperthermie maligne. De rares cas ont été observés chez l’homme après une anesthésie par l’isoflurane (voir rubrique 4.4)

· gêne thoracique*

· frissons au réveil

Investigations :

· augmentation du taux de leucocytes : des élévations transitoires du taux de leucocytes ont été observées, même en l’absence de stress chirurgical

· élévation des enzymes hépatiques (voir rubrique 4.4)

· augmentation du taux de fluorures : des élévations minimales des taux sériques de fluorure inorganique, dues au métabolisme de l’agent, surviennent pendant et après une anesthésie à l’isoflurane. Il est peu probable que les taux faibles de fluorure inorganique sérique observés (moyenne : 4,4 µmol/l dans une étude) puissent entraîner une toxicité rénale car ils sont très inférieurs aux seuils proposés pour la néphrotoxicité

· anomalies de l’électroencéphalogramme et des convulsions ont été observées avec isoflurane.

· diminution de la cholestérolémie

· diminution des phosphatases alcalines sanguines

* De rares cas d’hypersensibilité (tels que dermatite de contact, rash, dyspnée, sifflement, difficultés respiratoires, gêne thoracique œdème du visage facial ou réaction anaphylactique) ont été observés, en particulier lors d’une exposition professionnelle au long cours prolongée à des agents anesthésiques inhalés, dont l’isoflurane. Ces réactions ont été confirmées par des tests cliniques (comme le test de provocation à la méthacholine). Cependant, en raison de l’exposition concomitante à de multiples produits susceptibles d’induire des réactions d’hypersensibilité, les réactions anaphylactiques observées lors d’une exposition aux anesthésiques inhalés restent d’étiologie incertaine.

· Des cas isolés d’augmentation de carboxyhémoglobine ont été rapportés avec l’utilisation des agents inhalés fluorés (par exemple : desflurane, enflurane et isoflurane).

Population pédiatrique

L’utilisation d’agents anesthésiques inhalés a été associée à de rares cas d’hyperkaliémie ayant entraîné des arythmies cardiaques et des décès chez des enfants pendant la période post-opératoire (voir rubrique 4.4).

Pendant l’induction de l’anesthésie, la salivation et les sécrétions trachéo‑bronchiques peuvent augmenter et entraîner un laryngospasme. (Voir rubrique 4.4)

Autres populations particulières

Maladie neuromusculaire :

· L’utilisation d’agents anesthésiques inhalés a été associée à de rares cas d’hyperkaliémie ayant entraîné des arythmies cardiaques et des décès chez des enfants pendant la période post-opératoire (voir rubrique 4.4). Les patients présentant une maladie neuromusculaire latente ou manifeste, en particulier une dystrophie musculaire de Duchenne, apparaissent être plus vulnérables. Il est recommandé de traiter précocement et de manière agressive l’hyperkaliémie et les arythmies résistantes ainsi que de rechercher par la suite une maladie neuromusculaire latente. (Voir rubrique 4.4).

Patients âgés :

Des concentrations plus faibles d’isoflurane sont généralement nécessaires pour maintenir l’anesthésie chirurgicale chez les patients âgés (voir rubrique 4.2).

L’isoflurane, comme les autres agents inhalés, a un effet relaxant sur l’utérus avec un risque potentiel de saignement utérin.

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.ansm.sante.fr.

4.9. Surdosage  

En présence d’un surdosage, il est nécessaire d’arrêter l’administration du produit. Une hypotension et une dépression respiratoire ont été observées. Il est recommandé de surveiller étroitement la pression artérielle et la respiration. Des mesures de soutien peuvent être nécessaires pour corriger l’hypotension et la dépression respiratoire dues à une anesthésie excessivement profonde.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES  

5.1. Propriétés pharmacodynamiques  

Classe pharmacothérapeutique : Anesthésiques généraux/ Anesthésiques par inhalation, code ATC : N01AB06 (N : système nerveux central).

FORENE est un agent d’anesthésie générale utilisé par inhalation. Il permet une induction et un réveil rapide.

Induction de l’anesthésie

L’isoflurane a une odeur d’éther légèrement piquante qui risque de limiter la vitesse d’induction, mais malgré cela, l’induction se fait rapidement. La salivation et les sécrétions trachéo-bronchiques peuvent être stimulées chez les enfants et être à l’origine d’un laryngospasme.

Les réflexes pharyngés et laryngés sont rapidement diminués ce qui facilite l’intubation trachéale.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques  

En moyenne, 95 % d’isoflurane sont retrouvés dans l’air expiré.

L’augmentation post-opératoire de l’excrétion de fluorures représente moins de 0,2 % de la quantité du fluor présent dans l’isoflurane. Le métabolite principal détecté dans les urines est le fluorure organique, l’acide trifluoroacétique.

Chez les patients anesthésiés par l’isoflurane, le taux sérique moyen de fluorures inorganiques est très nettement inférieur à celui qui serait susceptible d’altérer la fonction rénale d’un sujet normal.

5.3. Données de sécurité préclinique  

Des études publiées chez l'animal (y compris chez les primates) ont mis en évidence que l'utilisation d'agents anesthésiques, à des doses entraînant une anesthésie légère à modérée, pendant la période de croissance cérébrale rapide ou de synaptogenèse, entraîne une perte de cellules dans le cerveau en développement pouvant être associée à des déficiences cognitives prolongées. La pertinence de ces observations non-cliniques pour une utilisation chez l'homme n'est pas connue.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES  

6.1. Liste des excipients  

Sans objet.

6.2. Incompatibilités  

Sans objet.

6.3. Durée de conservation  

5 ans

6.4. Précautions particulières de conservation  

A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.

A conserver dans l’emballage d’origine à l’abri de la lumière.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur   

100, 150 ou 250 ml en flacon (verre).

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation  

Pas d’exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

ABBVIE

10 RUE D’ARCUEIL

94528 RUNGIS CEDEX

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

· 3400955466956 : 100 ml en flacon (verre).

· 3400955458562 : 150 ml en flacon (verre).

· 3400955458623 : 250 ml en flacon (verre).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE  

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES  

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

Médicament réservé à l’usage hospitalier.

Notice :

ANSM - Mis à jour le : 27/02/2019

Dénomination du médicament

FORENE, liquide pour inhalation par vapeur

Isoflurane

Encadré

Veuillez lire attentivement cette notice avant de prendre ce médicament car elle contient des informations importantes pour vous.

· Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.

· Si vous avez d’autres questions, interrogez votre médecin, ou votre pharmacien ou votre infirmier/ère.

· Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas à d’autres personnes. Il pourrait leur être nocif, même si les signes de leur maladie sont identiques aux vôtres.

· Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, ou votre pharmacien ou votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Voir rubrique 4.

Que contient cette notice ?

1. Qu'est-ce que FORENE, liquide pour inhalation par vapeur et dans quels cas est-il utilisé ?

2. Quelles sont les informations à connaître avant d'utiliser FORENE, liquide pour inhalation par vapeur ?

3. Comment utiliser FORENE, liquide pour inhalation par vapeur ?

4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?

5. Comment conserver FORENE, liquide pour inhalation par vapeur ?

6. Contenu de l’emballage et autres informations.

Classe pharmacothérapeutique : Anesthésiques généraux/ Anesthésiques par inhalation - code ATC : N01AB06 (N : système nerveux central).

Ce médicament est utilisé en inhalation au cours d’anesthésie générale.

N’utilisez jamais FORENE, liquide pour inhalation par vapeur :

· si vous avez une allergie connue aux médicaments anesthésiques halogénés,

· si vous avez un antécédent, personnel ou familial, d’élévation importante de la température du corps lors d’une anesthésie avec administration de ce type de médicament (hyperthermie maligne),

· en association avec un IMAO non sélectif (médicament de la dépression),

· si vous avez un antécédent d’atteinte du foie (jaunisse par exemple), ou de fièvre, après une anesthésie avec ce type de médicament.

N’utilisez généralement pas FORENE, liquide pour inhalation par vapeur:

· chez l’enfant de moins de 2 ans,

· grossesse,

· en association avec certains médicaments d’urgence (sympathomimétiques bêta et alpha).

EN CAS DE DOUTE, IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN.

Avertissements et précautions

FORENE, liquide pour inhalation par vapeur ne doit être administré que par des professionnels de santé entraînés et expérimentés, qui disposent de tout le matériel nécessaire à l’anesthésie et à la réanimation.

Adressez-vous à votre médecin, votre pharmacien ou votre infirmier/ère avant de prendre FORENE, liquide pour inhalation par vapeur :

· si vous avez une maladie qui gêne votre respiration ou si vous souffrez d’asthme. Dans ce cas, si vous utilisez ce médicament, une aggravation de vos difficultés respiratoires peut se produire (bronchoconstriction),

· si vous souffrez d’une maladie du cœur (sténose coronarienne),

· si vous avez déjà eu une augmentation importante de la température de votre corps à la suite d’un effort,

· si vous souffrez d’une maladie musculaire,

· si vous avez une pression intracrânienne trop élevée,

· si vous avez une tension artérielle faible (hypotension) ou des sensations de faiblesse, des étourdissements.

Des cas d’allongement de l’intervalle QT, associés à des torsades de pointes (fatals, dans des cas exceptionnels) ont été rapportés.

La prudence s’impose en cas d’administration de l’isoflurane chez les patients à risque d’allongement de l’intervalle QT.

Ce médicament peut entrainer une diminution de vos fonctions cognitives (perception, mémoire, attention, raisonnement, langage...) pendant les 2 à 4 jours suivants l’anesthésie. De légers changements de l’humeur et des symptômes peuvent persister pendant 6 jours.

Votre respiration sera surveillée et assistée si nécessaire pendant l’anesthésie.

Enfants

· Ce médicament sera utilisé avec prudence chez l’enfant âgé de moins de 2 ans.

· Ce médicament étant irritant, son utilisation est difficile chez l’enfant au début de l’anesthésie.

Autres médicaments et FORENE, liquide pour inhalation par vapeur

Vous devez avertir votre médecin anesthésiste si vous êtes traité par un autre médicament, notamment :

· si vous prenez un médicament pour traiter une dépression (IMAO non sélectif),

· si vous avez pris un médicament pour une urgence médicale (et particulièrement les sympathomimétiques bêta comme l’isoprénaline et les sympathomimétiques alpha et bêta comme l’adrénaline et la noradrénaline).

· si vous avez pris un médicament sédatif (opiacés, benzodiazépine et d’autres agents sédatifs) en raison du risque possible d’insuffisance respiratoire.

· si vous avez pris de l’isoniazide en même temps que l’isoflurane en raison du risque possible de toxicité sur le foie.

· ou si vous avez pris un médicament antagoniste calcique (en particulier des dérivés dihydropyridine) en raison du risque possible de diminution de la tension artérielle.

La prudence est recommandée en cas de co-administration avec des antagonistes calciques dû à un risque cardiaque.

Si vous prenez ou avez pris récemment un autre médicament, y compris un médicament obtenu sans ordonnance, parlez-en votre médecin.

Informez votre médecin ou pharmacien si vous utilisez, avez récemment utilisé ou pourriez utiliser tout autre médicament.

FORENE, liquide pour inhalation par vapeur avec des aliments et boissons

Sans objet.

Grossesse et allaitement

Prévenez votre médecin si vous êtes enceinte ou si vous allaitez, lui seul pourra juger de la nécessité d’utiliser ce médicament.

L’isoflurane, comme les autres agents inhalés, a un effet relaxant sur l’utérus avec un risque potentiel de saignement utérin.

Demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien avant de prendre tout médicament.

Conduite de véhicules et utilisation de machines

Attention danger, vous ne devez pas conduire, ni utiliser de machines pendant au moins 2 à 4 jours après l’anesthésie.

Les modifications du comportement et des fonctions cognitives peuvent persister pendant une durée allant jusqu’à 6 jours.

Pour la reprise de la conduite, demandez l’avis d’un médecin.

FORENE, liquide pour inhalation par vapeur vous sera toujours administré par un médecin anesthésiste.

Posologie

Votre médecin anesthésiste décidera de la dose qui vous sera délivrée, en tenant compte de votre âge, votre poids et le type d’intervention que vous allez subir.

Mode d’administration

Votre enfant doit être étroitement surveillé pendant l'administration de FORENE, liquide pour inhalation par vapeur.

Induction du sommeil en début d’anesthésie

FORENE, liquide pour inhalation par vapeur est déconseillé chez les nourrissons et les enfants en induction du sommeil en début d‘anesthésie.

Médication avant l'anesthésie

L‘anesthésiste peut décider d‘administrer à votre enfant un traitement pour éviter le risque de possibles réductions du rythme respiratoire et de la fréquence cardiaque qui peuvent survenir lors de l'utilisation de FORENE, liquide pour inhalation par vapeur.

Si vous avez utilisé plus de FORENE, liquide pour inhalation par vapeur que vous n’auriez dû

Arrêter l’administration de ce médicament et contrôler la fonction respiratoire.

Si vous oubliez d’utiliser FORENE, liquide pour inhalation par vapeur

Sans objet.

Si vous arrêtez d’utiliser FORENE, liquide pour inhalation par vapeur

Sans objet.

Si vous avez d’autres questions sur l’utilisation de ce médicament, demandez plus d’informations à votre médecin ou à votre pharmacien.

Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde.

Si vous ou votre enfant souffrez de symptômes inhabituels ou inattendus après l’opération, signalez-le immédiatement à votre médecin ou à l'anesthésiste.

Les effets indésirables, les plus souvent rapportés sont :

· une diminution de la tension artérielle,

· une augmentation du rythme cardiaque,

· un trouble du rythme cardiaque,

· arrêt cardiaque, bradycardie, tachycardie,

· des cas d’allongement de l’intervalle QT, associés à des torsades de pointes (fatals, dans des cas exceptionnels),

· une hémorragie en cas d’interruption de grossesse,

· l’isoflurane, comme les autres agents inhalés, a un effet relaxant sur l’utérus avec un risque potentiel de saignement utérin

· une augmentation du potassium dans le sang accompagnée d’une augmentation de certaines enzymes musculaires (les CPK) entraînant des troubles du rythme cardiaque et exceptionnellement des décès, présence de myoglobine (protéine musculaire) dans les urines,

· une augmentation du taux de sucre dans le sang,

· une difficulté à respirer (dépression respiratoire, bronchospasme),

· des frissons, des nausées et des vomissements au réveil,

· une occlusion intestinale,

· une gêne au niveau du thorax,

· une augmentation importante de la température du corps (hyperthermie maligne), nécessitant un traitement spécifique en urgence,

· des troubles du foie (dans de très rares cas),

· des troubles au niveau des reins,

· des manifestations au niveau de la peau telles que gonflement du visage, éruption, inflammation,

· une agitation, une toux, des troubles de la respiration (tels que blocage de la respiration, spasme laryngé) pouvant être déclenchés par le caractère irritant de ce médicament,

· des délires, une modification de l’humeur,

· des convulsions, une confusion mentale,

· une diminution de la quantité d’oxygène dans les tissus,

· une modification de certains paramètres sanguins (globules blancs, enzymes du foie, fluorures, cholestérol, phosphatases alcalines),

· des anomalies de l’électroencéphalogramme et des convulsions.

· de rares réactions allergiques ont été rapportées, en particulier lors d’une exposition professionnelle prolongée aux anesthésiques halogénés sans que le lien avec ces produits ait été prouvé.

· des cas isolés d’augmentation de carboxyhémoglobine ont été rapportés avec l’utilisation des agents inhalés fluorés (par exemple : desflurane, enflurane et isoflurane).

· une contraction des poumons et des voies respiratoires pouvant causer une difficulté à respirer.

· une augmentation du taux de sucre et de potassium dans le sang. Il a été rapporté de rares cas de battements cardiaques anormaux (arythmies) et de décès associés à l’utilisation d’anesthésiques inhalés chez l’enfant peu après l’intervention.

Déclaration des effets secondaires

Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou à votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet: www.ansm.sante.fr

En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d’informations sur la sécurité du médicament.

Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants.

N’utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur le flacon. La date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.

A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.

A conserver dans l’emballage d’origine à l’abri de la lumière.

Ne jetez aucun médicament au tout-à-l’égout avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien d’éliminer les médicaments que vous n’utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger l’environnement.

Ce que contient FORENE, liquide pour inhalation par vapeur  

· La substance active est :

Isoflurane............................................................................................................................. 100 ml

Pour un flacon.

· Il n’y a pas d’autre composant.

Qu’est-ce que FORENE, liquide pour inhalation par vapeur et contenu de l’emballage extérieur  

Ce médicament se présente sous forme de solution pour inhalation.

Flacon de 100 ou 250 ml.

Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché  

ABBVIE

10 RUE D’ARCUEIL

94528 RUNGIS CEDEX

Exploitant de l’autorisation de mise sur le marché  

ABBVIE

10 RUE D’ARCUEIL

94528 RUNGIS CEDEX

Fabricant  

AESICA QUEENBOROUGH LIMITED

KENT, ME11 5EL

QUEENBOROUGH - ROYAUME-UNI

Noms du médicament dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen  

Sans objet.

La dernière date à laquelle cette notice a été révisée est :  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

Autres  

Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l’ANSM (France).

Les informations suivantes sont destinées exclusivement aux professionnels de santé:

Faites attention avec FORENE, liquide pour inhalation par vapeur

· La respiration et la tension artérielle doivent être attentivement surveillées et corrigées si nécessaire.

· Seuls les évaporateurs spécialement calibrés pour ce produit doivent être utilisés.

· Il est recommandé de contrôler la ventilation chez les malades de neurochirurgie en raison du risque d’hypertension intracrânienne.

· L’isoflurane peut être à l’origine d’une fièvre élevée survenant exceptionnellement au cours d’une anesthésie (hyperthermie maligne). Il est déconseillé d’utiliser l’isoflurane chez les sujets susceptibles de présenter une hyperthermie maligne (antécédents d’hyperthermie maligne d’effort, myopathies).

· L’exposition aux anesthésiques halogénés, répétée et rapprochée dans le temps (inférieure à 3 mois), peut augmenter le risque d’atteinte du foie. La présence d’une cirrhose, d’une atteinte hépatique virale ou d’une autre hépatopathie peut être une raison de choisir un agent autre qu’un anesthésique halogéné.

· Chez les patients présentant une maladie coronarienne, il est important de maintenir une hémodynamique normale pour éviter une ischémie myocardique.

· Une concentration plus faible d’isoflurane est recommandée chez les patients hypotendus ou hypovolémiques.

· L’isoflurane potentialise fortement l’action des myorelaxants non dépolarisants.

· L’isoflurane doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une neuromyopathie.

Prise ou utilisation d’autres médicaments

L’association avec les IMAO non sélectifs est contre-indiquée.

Il est déconseillé d’utiliser les sympathomimétiques bêta (isoprénaline) et alpha et bêta (adrénaline et noradrénaline), en association avec FORENE, liquide pour inhalation par vapeur.

Mode et voie d’administration

Ce médicament est administré par inhalation.

Si vous avez administré à votre patient plus de FORENE, liquide pour inhalation par vapeur que vous n’auriez dû

Une hypotension et une dépression respiratoire ont été observées. Il est recommandé de surveiller étroitement la pression artérielle et la respiration. Des mesures de soutien peuvent être nécessaires pour corriger l’hypotension et la dépression respiratoire dues à une anesthésie excessivement profonde.