Caractéristiques :

ANSM - Mis à jour le : 18/03/2019

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT  

ENDOXAN 1000 mg, poudre pour solution injectable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE  

Composition de la poudre :

Cyclophosphamide........................................................................................................ 1069,00 mg

(Quantité correspondante en cyclophosphamide anhydre................................................ 1000,00 mg)

Pour un flacon

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE  

Poudre pour solution injectable.

4. DONNEES CLINIQUES  

4.1. Indications thérapeutiques  

Traitement adjuvant et en situation métastatique des adénocarcinomes mammaires.

Traitement des cancers ovariens, des cancers bronchiques notamment à petites cellules, des séminomes et carcinomes embryonnaires testiculaires, des cancers de la vessie, des sarcomes, des neuroblastomes, des lymphomes malins hodgkiniens et non hodgkiniens, des myélomes multiples, des leucémies aiguës notamment lymphoïdes.

A forte dose, conditionnement des allo- et autogreffes médullaires.

A faible dose, traitement des polyarthrites rhumatoïdes, granulomatose de Wegener, de certaines formes sévères de lupus érythémateux aigus disséminés, de néphropathies auto-immunes cortico-résistantes.

4.2. Posologie et mode d'administration  

Le cyclophosphamide doit être administré uniquement sous le contrôle d’un médecin qualifié dans l’utilisation des chimiothérapies anticancéreuses.

Posologie

La posologie du cyclophosphamide, la durée du traitement et/ou des intervalles thérapeutiques sont fonction de l'indication thérapeutique (traitement antitumoral ou immunodépresseur, type et localisation de la tumeur, traitement initial ou d'entretien) et de la place du médicament dans le traitement entrepris (utilisé seul ou en association avec d'autres médicaments cytostatiques). Elle est individuelle et doit tenir compte de l'état clinique et hématologique du patient (voir rubrique 4.4).

Le cyclophosphamide injectable est habituellement utilisé à des doses moyennes de 150 à 1200 mg/m² chez l'enfant et de 500 à 4000 mg/m² chez l'adulte, toutes les 3 à 4 semaines, administrées:

· sur 1 à 3 jours à chaque cycle,

· ou en deux injections à 7 jours d'intervalle.

En association avec d’autres cytostatiques de toxicité similaire, il peut être nécessaire de réduire la posologie ou de prolonger l’intervalle entre deux cycles.

L’utilisation d’agents stimulant l’hématopoïèse (facteurs de croissance granulocytaire et facteurs de croissance de l’érythropoïèse) doit être envisagée pour réduire le risque de complications liées à la myélosuppression et/ou faciliter l’administration de la posologie voulue.

Dans la mesure où le cyclophosphamide est activé par métabolisme hépatique, celui-ci est administré de préférence par voie orale ou intraveineuse.

Patients présentant une insuffisance rénale

Le cyclophosphamide et ses métabolites sont dialysables, bien qu’il puisse exister des différences de clairance en fonction du système de dialyse utilisé. Chez les patients requérant une dialyse, il convient de laisser un intervalle conséquent entre l’administration du cyclophosphamide et la dialyse. Voir rubrique 4.4.

Patients âgés :

Chez les sujets âgés, la prise en charge des toxicités et la nécessité d’ajuster la posologie doivent prendre en compte l'incidence plus élevée de troubles de la fonction hépatique, rénale, cardiaque ou d’autres organes, de maladies concomitantes ou de changement de traitements médicamenteux dans cette population.

Mode d'administration

Avant administration, les médicaments à usage parentéral doivent être inspectés visuellement pour mettre en évidence l’absence de particules et d’une décoloration, dès lors que la solution et le contenant le permettent.

Afin de préparer une solution isotonique prête à l'emploi, la poudre doit être dissoute dans une solution de chlorure de sodium 0,9% de manière à amener la concentration à 1 g pour 50 ml. En cas de besoin, elle peut également être dissoute dans une solution de Ringer ou une solution glucosée à 5%. La solution reconstituée ne doit pas dépasser une concentration de 2 %.

La voie d'administration habituelle est la voie veineuse en perfusion courte (30 minutes à 2 heures). La perfusion sur 24 heures est également possible. L’administration du cyclophosphamide doit s’effectuer très lentement afin de réduire le risque d’effets indésirables qui semblent dépendants du rythme d’administration (par exemple, œdème facial, céphalées, congestion nasale, brûlures du cuir chevelu). La durée de la perfusion est fonction du volume et du type de liquide à perfuser.

Le médicament préalablement reconstitué dans une solution de chlorure de sodium 0,9% est introduit dans le liquide de perfusion (solution injectable isotonique de glucose ou de chlorure de sodium). Le médicament doit être complètement dissout avant administration parentérale.

Il est recommandé d'associer l'administration d'Uromitexan (Mesna) à partir de 600 mg/m²/j et/ou d'assurer une hydratation suffisante (absorption ou perfusion) pendant ou immédiatement après la prise du traitement pour réaliser une diurèse forcée et prévenir ainsi le risque de toxicité des voies urinaires. Pour cette raison, l’administration du cyclophosphamide doit s’effectuer le matin. Voir rubrique 4.4.

Dans certains cas (capital veineux altéré), la voie intramusculaire peut être utilisée sans dépasser la dose de 1000 mg par injection pour des raisons de volume. Le cyclophosphamide doit alors être reconstitué avec du sérum physiologique (chlorure de sodium à 0.9 %). La solution de cyclophosphamide reconstituée avec de l’eau est hypotonique et ne doit pas être administrée directement.

En cas d'extravasation, l'administration sera interrompue immédiatement (voir rubrique 4.9).

Modalités de manipulation

La préparation des solutions injectables de cytotoxiques doit être obligatoirement réalisée par un personnel spécialisé et entraîné ayant une connaissance des médicaments utilisés, dans des conditions assurant la protection de l'environnement et surtout la protection du personnel qui manipule. Elle nécessite un local de préparation réservé à cet usage. Il est interdit de fumer, de manger, de boire dans ce local. Les manipulateurs doivent disposer d'un ensemble de matériel approprié à la manipulation, notamment blouses à manches longues, masque de protection, calot, lunettes de protection, gants à usage unique stériles, champs de protection du plan de travail, conteneurs et sacs de collecte des déchets. Les excrétas et les vomissures doivent être manipulés avec précaution. Les femmes enceintes doivent être averties et éviter la manipulation des cytotoxiques. Tout contenant cassé doit être traité avec les mêmes précautions et être considéré comme un déchet contaminé. L'élimination des déchets contaminés se fait par incinération dans des conteneurs rigides étiquetés à cet effet.

Ces dispositions peuvent être envisagées dans le cadre du réseau de cancérologie (circulaire DGS/DH/98 n° 98/188 du 24 mars 1998) en collaboration avec toute structure adaptée et remplissant les conditions requises.

4.3. Contre-indications  

Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants:

· en association avec le vaccin contre la fièvre jaune ;

· insuffisance médullaire sévère ;

· infection urinaire aiguë, cystite hémorragique préexistante ;

· obstruction des voies urinaires ;

· hypersensibilité connue au cyclophosphamide ou à l’un de ses métabolites ;

· femmes en âge de procréer n'utilisant pas de contraception efficace (voir rubriques 4.4 et 4.6) ;

· grossesse ;

· allaitement.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi  

Les facteurs de risque de toxicités liés au cyclophosphamide et leurs séquelles décrits dans la présente rubrique et dans d’autres rubriques peuvent constituer des contre-indications lorsque le cyclophosphamide n’est pas utilisé pour traiter une maladie menaçant le pronostic vital. Dans ce contexte, une évaluation individuelle des risques et des bénéfices attendus est nécessaire.

Myélosuppression, immunosuppression, infections

La chimiothérapie contenant du cyclophosphamide peut induire une myélosuppression et une diminution significative des réponses immunitaires.

La myélosuppression induite par le cyclophosphamide peut conduire à une leucopénie, une neutropénie, une thrombocytopénie (associée à un risque accru d’événements hémorragiques) et une anémie.

Une immunosuppression sévère a été à l’origine de graves infections, parfois même d’évolution fatale. Un sepsis et un choc septique ont également été rapportés. Les infections observées sous cyclophosphamide incluent des pneumonies et d’autres infections bactériennes, fongiques, virales, protozoaires et parasitaires.

Des infections latentes peuvent être réactivées. La réactivation de différentes infections bactériennes, fongiques, virales, protozoaires et parasitaires a été rapportée.

Les infections doivent être traitées de façon appropriée.

Une prophylaxie antimicrobienne peut être indiquée dans certains cas de neutropénie, à la discrétion du médecin.

En cas de neutropénie fébrile, l’administration d’antibiotiques et/ou d’antimycotiques doit être mise en œuvre.

Le cyclophosphamide doit être utilisé avec prudence, voire ne pas être utilisé du tout, chez les patients présentant une insuffisance médullaire sévère et ceux présentant une immunosuppression sévère (voir rubrique 4.3).

Sauf cas de nécessité absolue, le cyclophosphamide ne doit pas être administré à des patients ayant une numération leucocytaire inférieure à 2500 cellules/microlitre (cellules/ mm³) et/ou une numération plaquettaire inférieure à 50 000 cellules/microlitre (cellules/mm³).

Le traitement à base de cyclophosphamide n’est pas indiqué ou doit être interrompu ou nécessite une réduction de la posologie chez les patients présentant ou développant une infection grave.

En principe, la diminution du nombre de cellules sanguines périphériques et de thrombocytes et le délai nécessaire pour retourner à un niveau normal peuvent être amplifiés en cas d’augmentation des doses de cyclophosphamide.

Le nadir des leucocytes et plaquettes apparaît habituellement pendant les première et deuxième semaines de chaque cycle ou cure de traitement. La moelle osseuse récupère relativement vite et en règle générale, les taux de cellules sanguines périphériques se normalisent approximativement dans un délai de 20 jours.

Un risque de myélosuppression accrue peut s'observer en cas de traitement antérieur par une chimiothérapie ou une radiothérapie ou en cas d'une insuffisance rénale associée. Dans ce cas, une numération globulaire et plaquettaire est recommandée.

Une surveillance régulière de l'hémogramme est nécessaire pendant toute la durée du traitement (avant chaque cycle) : l'hémogramme doit être contrôlé régulièrement tous les 5 à 7 jours, puis tous les 2 jours si les leucocytes chutent en dessous de 3000/mm³. Des contrôles quotidiens peuvent être nécessaires selon les cas. Chez les patients recevant un traitement au long cours, ce contrôle peut être espacé toutes les 2 semaines.

Une numération plaquettaire et une mesure du taux d’hémoglobine doivent être effectuées avant chaque administration et à intervalles appropriés après l’administration du traitement.

Toxicité rénale et urinaire

L’utilisation à court ou à long terme du cyclophosphamide peut entraîner une urotoxicité. Des cas de cystite hémorragique ont été rapportés après l’administration de doses uniques de cyclophosphamide.

Une cystite hémorragique, une pyélite, une urétérite et une hématurie ont été rapportées sous cyclophosphamide. Une ulcération/nécrose vésicale, une fibrose/contracture et un cancer secondaire peuvent se développer.

Une urotoxicité peut imposer l’interruption du traitement.

Une cystectomie peut être nécessaire en raison d’une fibrose, d’une hémorragie ou d’une tumeur maligne secondaire.

Des cas d’urotoxicité d’évolution fatale ont été rapportés.

La radiothérapie et le traitement par Busulfan, antérieurs ou concomitants, peuvent augmenter le risque de cystite hémorragique induite par le cyclophosphamide.

La cystite initiale est en général abactérienne, mais une colonisation bactérienne secondaire peut apparaître par la suite.

Avant de commencer le traitement, il faut corriger ou supprimer toutes obstructions des voies urinaires, les cystites, ainsi que les infections et les troubles électrolytiques. Voir rubrique 4.3.

La présence de globules rouges dans les urines doit être recherchée régulièrement ainsi que tous autres signes de toxicité urinaire ou rénale.

Le cyclophosphamide doit être utilisé avec prudence, voire ne pas être utilisé, chez les patients présentant une infection urinaire active.

Il est recommandé d'assurer une hydratation abondante associée à une prise d'Uromitexan (Mesna) pour obtenir une diurèse forcée et entraîner une réduction marquée de la fréquence et la gravité de la toxicité vésicale (voir rubrique 4.2). Il convient également de s'assurer que la diurèse du patient est bonne et de rechercher une éventuelle hématurie microscopique.

L’hématurie disparaît habituellement en quelques jours après l’arrêt du traitement par cyclophosphamide, mais il arrive qu’elle persiste.

En cas d'apparition d'une cystite hémorragique avec hématuries microscopiques ou macroscopiques, il convient d'interrompre Endoxan jusqu'à normalisation des signes cliniques et biologiques.

Le cyclophosphamide a également été associé à une néphrotoxicité, notamment à une nécrose tubulaire rénale.

Des cas d’hyponatrémie accompagnée d’une augmentation du volume d’eau totale, d’une intoxication aiguë par l’eau et de pseudo-sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH) ont été décrits. Des issues fatales ont été rapportées.

Cardiotoxicité et utilisation chez les patients atteints de pathologies cardiaques

Des cas de myocardite et de myopéricardite, parfois associées à un épanchement péricardique important et à une tamponnade cardiaque, ont été signalés sous cyclophosphamide. Ils ont entraîné une insuffisance cardiaque congestive grave et parfois fatale.

L’examen histopathologique a essentiellement mis en évidence une myocardite hémorragique. Des cas d’hémopéricarde secondaire à la myocardite hémorragique ou à la nécrose myocardique ont été signalés.

Une toxicité cardiaque aiguë a été rapportée avec une dose unique de cyclophosphamide inférieure à 20 mg/kg.

Des arythmies supraventriculaires (notamment fibrillation auriculaire et flutter) et des arythmies ventriculaires (notamment prolongation importante de l’intervalle QT associée à une tachyarythmie ventriculaire) ont été rapportées, chez des patients présentant ou non d’autres signes de cardiotoxicité, après une exposition à des traitements incluant du cyclophosphamide.

Le risque de cardiotoxicité du cyclophosphamide peut, par exemple, être augmenté après des doses élevées de cyclophosphamide, chez les patients ayant un âge avancé et chez les patients traités précédemment par radiothérapie dans la région cardiaque et/ou traités précédemment ou de manière concomitante par d’autres agents cardiotoxiques. Voir rubrique 4.5.

Une prudence particulière s’impose chez les patients présentant des facteurs de risque de cardiotoxicité et chez les patients ayant des antécédents cardiaques.

Toxicité pulmonaire

Des cas de pneumopathies interstitielles voire de fibroses pulmonaires peuvent se rencontrer pendant et après le traitement par cyclophosphamide. Le risque de fibrose pulmonaire est potentialisé par une radiothérapie antérieure ou associée. Des cas de maladie veino-occlusive pulmonaire et d’autres formes de toxicité pulmonaire ont également été rapportés.

Une toxicité pulmonaire entraînant une insuffisance respiratoire a également été décrite.

Bien que la toxicité pulmonaire associée au cyclophosphamide soit peu fréquente, elle est de mauvais pronostic chez les patients affectés.

La survenue tardive d’une pneumopathie (plus de 6 mois après l'instauration du cyclophosphamide) semble associée à une mortalité particulièrement élevée. La pneumopathie peut se développer des années après le traitement par cyclophosphamide.

Une toxicité pulmonaire aiguë a été rapportée après l’administration d’une dose unique de cyclophosphamide.

Tumeurs malignes secondaires

Comme pour tout traitement cytotoxique à doses cumulées élevées, le traitement par le cyclophosphamide peut être responsable de tumeurs secondaires comme séquelle tardive.

Le risque de développer une tumeur du tractus urinaire ou un syndrome myélodysplasique pouvant évoluer en leucémie aiguë, est augmenté. Les autres affections malignes rapportées après l'administration de cyclophosphamide ou de traitements comprenant du cyclophosphamide incluent le lymphome, le cancer de la thyroïde et les sarcomes.

Dans certains cas, la tumeur secondaire est apparue plusieurs années après l’arrêt du traitement par cyclophosphamide. Des affections malignes ont également été rapportées après une exposition in utero.

La prévention de la cystite hémorragique peut réduire nettement le risque de cancer de la vessie.

Maladie veino-occlusive du foie

On a pu observer une maladie veino-occlusive du foie (MVO) chez des patients recevant du cyclophosphamide, notamment à forte dose et en association au Busulfan ou à une radiothérapie corporelle totale ou à d’autres traitements dans le cadre d'un conditionnement pour une transplantation allogénique de moelle osseuse (voir rubrique 4.5). La MVO est observée rarement chez les patients souffrant d'anémie arégénérative et traités en monothérapie par forte dose de cyclophosphamide.

Le syndrome se développe typiquement 1 à 2 semaines après la transplantation et se caractérise par une augmentation de poids subite, une hépatomégalie douloureuse, une ascite, et une hyperbilirubinémie, un ictère, voire une insuffisance hépatique.

Un développement progressif de la MVO du foie a toutefois également été rapporté chez des patients recevant au long cours un traitement immunosuppresseur par faibles doses de cyclophosphamide.

Un syndrome hépatorénal et une défaillance multiviscérale peuvent venir compliquer la MVO du foie. Des issues fatales de la MVO du foie associée au cyclophosphamide ont été rapportées.

Les facteurs prédisposant au développement de la MVO sont des troubles hépatiques fonctionnels préexistants, des antécédents de radiothérapie abdominale, un indice de performance faible, un médicament hépatotoxique associé à une chimiothérapie à forte dose, en particulier quand le Busulfan est utilisé comme alkylant dans le protocole de conditionnement.

Tératogénicité / Génotoxicité

Le cyclophosphamide est tératogène chez l’animal et des cas de malformations avec un profil malformatif assez homogène sont rapportés en clinique. Par conséquent le cyclophosphamide est contre-indiqué chez la femme enceinte et chez les femmes en âge de procréer n’utilisant pas de contraception efficace (voir rubriques 4.3 et 4.6). Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace, et il importe de vérifier par un test de grossesse l'absence de grossesse avant l'administration de cyclophosphamide et de les informer du risque pour le fœtus en cas d’exposition au cours de la grossesse (voir rubrique 4.6).

Le cyclophosphamide est génotoxique et mutagène pour les cellules somatiques comme pour les cellules germinales mâles et femelles. En conséquence les femmes ne doivent pas débuter de grossesse et les hommes ne doivent pas concevoir pendant le traitement par cyclophosphamide. Les patients des deux sexes en période d'activité génitale doivent utiliser une contraception efficace. Les hommes ne doivent pas concevoir d’enfant pendant les 6 mois qui suivent la fin du traitement. Les données chez l’animal indiquent que l’exposition des ovocytes pendant le développement folliculaire peut réduire le taux d’implantations et de grossesses viables et augmenter le risque de malformation fœtale. Cet effet doit être pris en compte lorsqu’une fertilisation ou une grossesse est envisagée après l’arrêt du traitement par cyclophosphamide. La durée exacte du développement folliculaire humain n’est pas connue, mais peut être supérieure à 12 mois. Voir également rubrique 4.6.

Effets sur la fertilité

Le cyclophosphamide interfère avec l’ovogenèse et la spermatogenèse. Il peut être à l’origine d’une stérilité pour les deux sexes. L’apparition éventuelle d’une stérilité semble dépendre de la dose de cyclophosphamide, de la durée du traitement et de l’âge des patientes à l’initiation du traitement. La stérilité induite par le cyclophosphamide peut être irréversible chez certains patients. Les patients traités par cyclophosphamide doivent être informés de ces risques et de la possibilité de conservation des gamètes avant l’initiation du traitement.

Femmes

Les études montrent qu’un pourcentage important des patientes traitées par cyclophosphamide présente des troubles de la fonction ovarienne, notamment une oligoménorrhée ou une aménorrhée transitoire ou permanente associée à une réduction de la sécrétion d’œstrogènes et à une augmentation de la sécrétion de gonadotrophine (insuffisance ovarienne prématurée). Chez certaines patientes, ces troubles peuvent être irréversibles à l’arrêt du traitement. Cette irréversibilité augmente notamment avec la dose administrée et l’âge de la patiente. Par conséquent, les patientes traitées par cyclophosphamide ont un risque accru de ménopause prématurée et de stérilité, ce qui a également été observé chez des patientes ne présentant pas de troubles de la fonction ovarienne à l’arrêt du traitement. Chez les patientes traitées par cyclophosphamide pendant la période prépubertaire, le développement des caractères sexuels secondaires est en général normal et les règles régulières. Des patientes traitées par cyclophosphamide pendant la période prépubertaire ont été enceintes par la suite.

Hommes

Les études montrent qu’un pourcentage important de patients traités par cyclophosphamide présente une oligozoospermie ou une azoospermie, qui peuvent être associées à une augmentation de la sécrétion de la gonadotrophine mais à une sécrétion normale de testostérone. Chez certains patients, ces troubles peuvent être irréversibles à l’arrêt du traitement ; de plus la réversibilité peut n’intervenir que plusieurs années après l’arrêt du traitement. Par conséquent, les patients traités par cyclophosphamide ont un risque accru de stérilité, et la possibilité de conservation du sperme est à envisager avant l’initiation du traitement. Un certain degré d’atrophie testiculaire peut être observé. Chez les patients traités par cyclophosphamide pendant la période prépubertaire, les caractères sexuels secondaires peuvent se développer normalement mais une oligospermie ou une azoospermie peuvent apparaître.

Réactions anaphylactiques, sensibilité croisée avec d’autres agents alkylants

Des réactions anaphylactiques, notamment avec une issue fatale, ont été rapportées.

Une potentielle sensibilité croisée avec d’autres agents alkylants a été rapportée.

Altération du processus de cicatrisation

Le cyclophosphamide peut interférer avec la cicatrisation normale des plaies.

La prudence est recommandée dans les cas suivants:

· patients en mauvais état général, âgés ou présentant une diminution des défenses immunitaires ;

· patients diabétiques (voir rubrique 4.5) ;

· notion de radiothérapie antérieure ;

· Insuffisance hépatique ou rénale préexistante ;

Alopécie

Des cas d’alopécie ont été rapportés et peuvent survenir plus fréquemment avec des doses croissantes.

L’alopécie peut progresser jusqu’à la calvitie.

Les cheveux repoussent généralement après le traitement médicamenteux, voire pendant la poursuite du traitement, mais parfois avec une texture et/ou une couleur différentes.

L'alopécie peut parfois être prévenue par la mise en place d'un garrot pneumatique à la racine des cheveux lors du traitement ou par celle d'un casque réfrigérant.

Nausées et vomissements

Certains patients peuvent présenter des nausées associées ou non à des vomissements qui sont facilement prévenus ou supprimés par les antiémétiques.

La consommation d’alcool est susceptible d’augmenter les nausées et vomissements induits par le cyclophosphamide.

Stomatite

L’administration de cyclophosphamide peut entraîner une stomatite (mucite buccale).

Les recommandations actuelles sur les mesures de prévention et d’amélioration de la stomatite doivent être prises en compte.

Administration extravasculaire

L’effet cytostatique du cyclophosphamide intervient après son activation, qui a principalement lieu dans le foie. Le risque de dommage tissulaire provoqué par une administration extravasculaire accidentelle est donc faible.

En cas d’injection extravasculaire involontaire du cyclophosphamide, il faut arrêter immédiatement la perfusion, aspirer la solution extravasculaire de cyclophosphamide avec la canule en place et prendre éventuellement des mesures complémentaires.

Utilisation chez les patients insuffisants rénaux

Chez les patients insuffisants rénaux, en particulier ceux atteints d’une insuffisance rénale grave, la réduction de l’excrétion rénale peut entraîner une augmentation de la concentration plasmatique en cyclophosphamide et en ses métabolites, et donc une toxicité accrue. Il convient d’en tenir compte lors de la détermination de la posologie à administrer chez ces patients. Voir également rubrique 4.2.

Utilisation chez les patients insuffisants hépatiques

L’insuffisance hépatique grave peut être associée à une réduction de l’activation du cyclophosphamide, ce qui peut altérer l’efficacité du traitement par cyclophosphamide. Il convient d’en tenir compte lors du choix de la dose et de l’interprétation de la réponse à la dose retenue.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions  

Lorsque la coadministration ou l'administration séquentielle d’autres substances ou traitements susceptibles d’augmenter la probabilité ou la sévérité des effets toxiques (par des interactions pharmacodynamiques ou pharmacocinétiques) sont envisagées, une évaluation individuelle attentive du rapport bénéfice-risque attendu s’impose. Les patients recevant ces associations doivent être étroitement surveillés pour dépister tout signe de toxicité et pouvoir intervenir rapidement. La surveillance est nécessaire chez les patients recevant du cyclophosphamide et des agents réduisant son activation, afin de détecter l’apparition d’une réduction potentielle de l’efficacité thérapeutique et la nécessité d’un ajustement posologique.

Associations contre-indiquées

+ Vaccin contre la fièvre jaune

Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle - et pendant les 6 mois suivant l'arrêt de la chimiothérapie.

Associations déconseillées

+ Vaccins vivants atténués (sauf fièvre jaune)

Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle. Ce risque est majoré chez les sujets déjà immunodéprimés par la maladie sous-jacente. Utiliser un vaccin inactivé lorsqu'il existe (poliomyélite).

+ Phénytoïne

Risque de survenue de convulsions par diminution de l'absorption digestive de la phénytoïne par le cytotoxique ou risque d'augmentation de la toxicité ou de la perte d'efficacité du cytotoxique due à l'augmentation du métabolisme hépatique par la phénytoïne.

+ Pentostatine

Majoration du risque de toxicité pulmonaire pouvant être fatale.

Associations à prendre en compte

Interactions affectant la pharmacocinétique du cyclophosphamide et de ses métabolites

+ La réduction de l’activation du cyclophosphamide peut diminuer l’efficacité du traitement. Les substances qui retardent l’activation du cyclophosphamide incluent les suivantes :

o Aprépitant

o Bupropion

o Busulfan : la réduction de la clairance du cyclophosphamide et la prolongation de sa demi-vie ont été rapportées chez les patients recevant du cyclophosphamide à haute dose moins de 24 heures après du busulfan à haute dose.

o Ciprofloxacine : administrée avant le traitement par cyclophosphamide (utilisé comme traitement de conditionnement avant une greffe de moelle osseuse), la ciprofloxacine a entraîné des rechutes de la maladie sous-jacente.

o Chloramphénicol

o Fluconazole

o Itraconazole

o Prasugrel

o Sulfamides

o Thiotepa : une inhibition importante de la bioactivation du cyclophosphamide par les chimiothérapies par thiotepa à haute dose a été rapportée lorsque le thiotepa a été administré une heure avant le cyclophosphamide.

o pamplemousse (fruit ou jus), rifampicine et millepertuis .La coadministration avec des inhibiteurs ou des inducteurs du CYP3A4 peut diminuer l’efficacité ou augmenter la toxicité du cyclophosphamide

+ Les produits suivants peuvent entraîner une augmentation de la concentration des métabolites cytotoxiques :

o Allopurinol

o Hydrate de chloral

o Cimétidine

o Disulfirame

o Glycéraldéhyde

o Inducteurs des enzymes microsomiales hépatiques et extra-hépatiques humaines (p. ex. les enzymes du cytochrome P450) : le potentiel d’induction d’enzymes microsomiales hépatiques et extra-hépatiques doit être pris en compte en cas de traitement antérieur ou concomitant par des substances connues pour augmenter les activités de ces enzymes, comme la rifampicine, le phénobarbital, la carbamazépine, la phénytoïne, le millepertuis et les corticoïdes.

o Inhibiteurs de la protéase : l'utilisation concomitante d’inhibiteurs de la protéase peut augmenter la concentration en métabolites cytotoxiques. L’utilisation de traitements à base d’inhibiteurs de la protéase s’est avérée entraîner, chez les patients recevant un protocole cyclophosphamide-doxorubicine-étoposide (CDE), une incidence d’infections et de neutropénies plus élevée que l’utilisation d’un traitement à base d’inhibiteurs non nucléosiques de la transcriptase inverse (INNTI).

+ Ondansétron

Des cas d’interaction pharmacocinétique entre l’ondansétron et le cyclophosphamide à haute dose entraînant une réduction de l’aire sous la courbe (ASC) du cyclophosphamide, ont été rapportés.

Interactions pharmacodynamiques et interactions de mécanisme inconnu affectant l’utilisation du cyclophosphamide

L’utilisation combinée ou séquentielle du cyclophosphamide et d’autres agents présentant des toxicités similaires peut provoquer des effets toxiques combinés (accrus).

+ Une augmentation de l’hématotoxicité et/ou de l’immunosuppression peut être le résultat d’un effet combiné du cyclophosphamide et (par exemple) des agents suivants :

o Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) : les inhibiteurs de l’ECA peuvent provoquer une leucopénie.

o Natalizumab

o Paclitaxel : des cas d’hématotoxicité accrue ont été rapportés lorsque le cyclophosphamide a été administré après une perfusion de paclitaxel.

o Diurétiques thiazidiques

o Zidovudine

o Clozapine

+ Une augmentation de la cardiotoxicité peut être le résultat d’un effet combiné du cyclophosphamide et (par exemple) des agents ou traitements suivants :

o Anthracyclines

o Cytarabine

o Pentostatine

o Radiothérapie de l’aire cardiaque

o Trastuzumab

o Mitomycine

+ Une augmentation de la pneumotoxicité peut être le résultat d’un effet combiné du cyclophosphamide et (par exemple) des agents suivants :

o Amiodarone

o G-CSF, GM-CSF (facteurs de croissance hématopoïétique) : des rapports suggèrent l’augmentation du risque de toxicité pulmonaire chez les patients recevant une chimiothérapie cytotoxique incluant du cyclophosphamide et un G-CSF ou un GM-CSF.

+ Une augmentation de la néphrotoxicité peut être le résultat d’un effet combiné du cyclophosphamide et (par exemple) des agents suivants :

o Amphotéricine B

Indométacine : des cas d'intoxication aiguë par l'eau ont été observés lors de la prise simultanée d'indométacine.

+ Augmentation des autres toxicités

o Azathioprine : risque accru d’hépatotoxicité (nécrose hépatique)

o Busulfan : une incidence accrue des maladies veino-occlusives hépatiques et des mucites a été rapportée.

o Inhibiteurs de la protéase : augmentation de l’incidence des mucites.

Autres interactions

+ Alcool

Une réduction de l’activité antitumorale a été observée chez les animaux porteurs d’une tumeur ayant reçu de l’éthanol (alcool) et une faible dose de cyclophosphamide par voie orale.
Chez certains patients, l’alcool peut amplifier les nausées et les vomissements induits par le cyclophosphamide.

+ Étanercept

Chez les patients atteints de granulomatose de Wegener, l’adjonction d’étanercept au traitement standard comprenant le cyclophosphamide a été associée à une incidence plus élevée de tumeurs solides malignes non cutanées.

+ Métronidazole

Une encéphalopathie aiguë a été rapportée chez un patient ayant reçu du cyclophosphamide et du métronidazole. Le lien de causalité n’a pas été clairement établi.

Dans une étude chez l’animal, l’administration concomitante de cyclophosphamide et de métronidazole a été associée à une toxicité accrue du cyclophosphamide.

+ Tamoxifène

L’utilisation concomitante du tamoxifène et d’une chimiothérapie peut accroître le risque de complications thromboemboliques.

Interactions affectant la pharmacocinétique et/ou l'action d'autres médicaments

+ Bupropion

Le métabolisme du cyclophosphamide par l’iso-enzyme CYP2B6 peut inhiber le métabolisme du bupropion.

+ Coumarines

En raison de l'augmentation du risque thrombotique lors des affections tumorales, le recours à un traitement anticoagulant est fréquent. La grande variabilité intra-individuelle de la coagulabilité au cours de ces affections, à laquelle s'ajoute l'éventualité d'une interaction entre les anticoagulants oraux et la chimiothérapie anticancéreuse, imposent, s'il est décidé de traiter le patient par anticoagulants oraux, d'augmenter la fréquence des contrôles de l'INR (une augmentation et une diminution de l'activité de la warfarine ont été observées).

+ Ciclosporine (décrit pour doxorubicine, étoposide) et tacrolimus (par extrapolation à partir de la ciclosporine)

Immunodépression excessive avec risque de lymphoprolifération.

Les patients ayant reçu simultanément du cyclophosphamide et de la cyclosporine ont eu une concentration sérique de cyclosporine plus faible que les patients ayant reçu uniquement la cyclosporine. Cette interaction peut entraîner une incidence accrue de réactions du greffon contre l’hôte (GVHD).

+ Myorelaxants dépolarisants

Le traitement à base de cyclophosphamide est à l’origine d’une inhibition puissante et persistante de l’activité de la cholinestérase. L’administration concomitante de myorelaxants dépolarisants (par ex. la succinylcholine) peut conduire à une apnée durable. Si le patient a été traité avec du cyclophosphamide au cours des 10 derniers jours précédant une anesthésie générale, il convient d’en informer l’anesthésiste.

+ Digoxine, β-acétyldigoxine

Une altération de l’absorption intestinale des comprimés de digoxine et de β-acétyldigoxine a été rapportée avec les cytotoxiques.

+ Vaccins autres que les vaccins vivants atténués

Il faut s’attendre à une diminution de la réponse aux vaccins en raison de l’effet immunosuppresseur du cyclophosphamide.

+ Vérapamil

Une altération de l’absorption intestinale du vérapamil administré par voie orale a été rapportée avec les cytotoxiques.

+ Sulfamides

Une chute des taux sanguins de sucre est possible en cas d’utilisation simultanée de cyclophosphamide et de sulfamides

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement  

Contraception chez les hommes et les femmes

En raison du risque tératogène du cyclophosphamide et du potentiel génotoxique et mutagène, les femmes ne doivent pas débuter de grossesse et les hommes ne doivent pas concevoir pendant le traitement par cyclophosphamide. Les patients des deux sexes en période d'activité génitale doivent utiliser une contraception efficace. Chez les femmes en âge de procréer, l'absence de grossesse doit être vérifiée avant l'administration de cyclophosphamide (voir rubrique 4.4).

Les hommes ne doivent pas concevoir d’enfant pendant les 6 mois qui suivent la fin du traitement. Les données chez l’animal indiquent que l’exposition des ovocytes pendant le développement folliculaire peut réduire le taux d’implantations et de grossesses viables et augmenter le risque de malformation fœtale. Cet effet doit être pris en compte lorsqu’une fertilisation ou une grossesse est envisagée après l’arrêt du traitement par cyclophosphamide. La durée exacte du développement folliculaire humain n’est pas connue, mais peut être supérieure à 12 mois.

Grossesse

Les études effectuées chez l’animal, sur plusieurs espèces, ont mis en évidence un effet tératogène et embryolétal du cyclophosamide (voir rubrique 5.3). Le cyclophosphamide traverse la barrière placentaire. Le cyclophosphamide a un effet génotoxique et peut être nocif pour le fœtus lorsqu’il est administré à des femmes enceintes.

En clinique, des cas de malformations avec un tableau malformatif assez homogène (anomalies de membres, atteintes de l’œil, craniosténoses, dysmorphies faciales, atteintes du système nerveux central à type d’hydrocéphalie et microcéphalie) ainsi qu’un retard de croissance intra-utérin et staturo-pondéral ont été rapportés après exposition au cours de la grossesse, même lorsque le cyclophosphamide était utilisé comme immunosuppresseur. Des cas de morts intra-utérines ont été rapportés chez des femmes enceintes traitées par cyclophosphamide.

Des effets fœtotoxiques d’ordre hématologique ont été rapportés chez le nouveau-né (dont une anémie, une leucopénie, une thrombopénie, voire une pancytopénie ou une hypoplasie médullaire sévère) ainsi que des troubles respiratoires à la naissance Il existe également un risque théorique de toxicité cardiaque (troubles du rythme, insuffisance cardiaque). Il est donc conseillé, chaque fois que cela est possible, de programmer la naissance, au moins 3 semaines après la dernière cure, et de réaliser une surveillance néonatale (en particulier hématologique et cardiaque).

Les données issues de modèles animaux suggèrent que la majoration du risque de fausses couches et de malformations persiste à l’arrêt du cyclophosphamide, tant qu’il existe des ovocytes/follicules ayant été exposés au cyclophosphamide pendant leurs phases de maturation. Voir rubrique 4.4, Génotoxicité.

Par conséquent, le cyclophosphamide est contre-indiqué chez la femme enceinte et chez les femmes en âge de procréer n’utilisant pas de contraception efficace. Ainsi, à l’instauration du traitement :

· les patientes doivent être informées du risque pour le fœtus en cas d’exposition au cours de la grossesse ;

· il importe de vérifier par un test de grossesse, l’absence de grossesse avant l’administration de cyclophosphamide ;

· les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace. En raison du potentiel génotoxique, l’homme traité (ou sa partenaire) doit utiliser une contraception efficace.

En cas de suspicion ou de survenue de grossesse au cours du traitement ou après le traitement (voir rubrique 4.4), il convient d’informer la patiente des effets que peut engendrer le traitement sur le fœtus, et de l’orienter vers un médecin spécialiste ou expérimenté en tératologie pour évaluation et conseil. En cas de poursuite de la grossesse, un dépistage prénatal spécialisé, ciblé sur les malformations décrites avec le cyclophosphamide est nécessaire ; ainsi qu’une surveillance néonatale (en particulier hématologique et cardiaque).

Allaitement

En raison du passage du cyclophosphamide dans le lait maternel et de la survenue possible d'effets indésirables graves pour le nouveau-né (plusieurs cas de neutropénie, de thrombocytopénie, de diminution du taux d’hémoglobine et de diarrhée ont été rapportés chez des enfants nourris au sein par des femmes traitées par le cyclophosphamide), l'allaitement est contre-indiqué.

Fertilité

Le cyclophosphamide interfère avec l’ovogenèse et la spermatogenèse. Il peut être à l’origine d’une stérilité pour les deux sexes. L’apparition éventuelle d’une stérilité semble dépendre de la dose de cyclophosphamide, de la durée du traitement et de l’âge des patientes à l’initiation du traitement. La stérilité induite par le cyclophosphamide peut être irréversible chez certains patients. Les patients traités par cyclophosphamide doivent être informés de ces risques et de la possibilité de conservation des gamètes avant l’initiation du traitement.

Femmes

Les études montrent qu’un pourcentage important des patientes traitées par cyclophosphamide présente des troubles de la fonction ovarienne, notamment une oligoménorrhée ou une aménorrhée transitoire ou permanente associée à une réduction de la sécrétion d’œstrogènes et à une augmentation de la sécrétion de gonadotrophine (insuffisance ovarienne prématurée) (voir rubrique 4.4).

Hommes

Les études montrent qu’un pourcentage important de patients traités par cyclophosphamide présente une oligozoospermie ou une azoospermie, qui peuvent être associées à une augmentation de la sécrétion de la gonadotrophine mais à une sécrétion normale de testostérone. Un certain degré d’atrophie testiculaire peut être observé (voir rubrique 4.4).

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines  

Certains effets secondaires tels que nausées et vomissements et/ou l'utilisation d'antiémétiques peuvent modifier l'aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines.

4.8. Effets indésirables  

Les effets indésirables rapportés depuis la commercialisation du produit ont été listés selon le système de classe d'organe MedDRA.

INFECTIONS ET INFESTATIONS :

Les manifestations suivantes ont été associées à une myélosuppression et une immunosuppression induites par le cyclophosphamide : majoration du risque de pneumonie et augmentation de la sévérité des pneumonies (dont certaines d’évolution fatale), autres infections bactériennes, fongiques, virales, protozoaires, parasitaires ; réactivation d’infections latentes, y compris hépatite virale, tuberculose, leucoencéphalopathie multifocale progressive due au virus JC (dont certaines d’évolution fatale), infection par Pneumocystis jiroveci, herpès zoster, infection à strongyloïdes, sepsis et choc septique (parfois d’évolution fatale).

TUMEURS BÉNIGNES, MALIGNES ET NON PRECISEES (Y COMPRIS KYSTES ET POLYPES) :

Leucémie aiguë (leucémie aiguë myéloïde, leucémie promyélocytique aiguë), syndrome myélodysplasique, lymphome (lymphome non-hodgkinien), sarcome, carcinome rénal, cancer du bassinet, cancer de la vessie, cancer de l’uretère, cancer de la thyroïde, traitement d’une tumeur maligne secondaire, effet carcinogène sur la descendance, syndrome de lyse tumorale. En outre, une progression de tumeurs malignes sous-jacentes, parfois d’évolution fatale, a été rapportée.

AFFECTIONS HEMATOLOGIQUES ET DU SYSTEME LYMPHATIQUE :

Myélosuppression caractérisée par une insuffisance médullaire, une pancytopénie, une neutropénie, une agranulocytose, une granulocytopénie, une thrombocytopénie (compliquée par des saignements), une leucopénie, une anémie ; neutropénie fébrile, lymphopénie, coagulation intravasculaire disséminée, syndrome hémolytique et urémique (avec microangiopathie thrombotique), diminution du taux d’hémoglobine.

AFFECTIONS DU SYSTÈME IMMUNITAIRE :

Immunosuppression, choc anaphylactique, réaction anaphylactique / anaphylactoïde (parfois d’évolution fatale), réactions d’hypersensibilité.

AFFECTIONS ENDOCRINIENNES :

Intoxication par l’eau, syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique.

TROUBLES DU MÉTABOLISME ET DE LA NUTRITION :

Hyponatrémie, rétention hydrique, anorexie, hyperglycémie, hypoglycémie.

AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES :

Etat confusionnel.

AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX :

Encéphalopathie, convulsions, vertiges et neurotoxicité caractérisée par un syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible, une myélopathie, une neuropathie périphérique, une polyneuropathie, une névralgie, une dysesthésie, une hypoesthésie, une paresthésie, des tremblements, une dysgueusie, une hypogueusie, une parosmie.

AFFECTIONS OCULAIRES :

Altération de la vision, vision trouble, conjonctivite, hypersécrétion lacrymale.

AFFECTIONS DE L'OREILLE ET DU LABYRINTHE :

Surdité, acouphènes.

AFFECTIONS CARDIAQUES :

Arrêt cardiaque, fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, choc cardiogénique, épanchement péricardique (évoluant vers une tamponnade cardiaque), hémorragie myocardique, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, insuffisance cardiaque (dont certaines d’évolution fatale), insuffisance ventriculaire gauche (dont certaines d’évolution fatale), dysfonction ventriculaire gauche, myocardiopathie, myocardite, péricardite, cardite, fibrillation auriculaire, arythmie supraventriculaire, arythmie ventriculaire, bradycardie, tachycardie, palpitations, prolongation de l’intervalle QT mesuré à l’électrocardiogramme, réduction de la fraction d’éjection.

AFFECTIONS VASCULAIRES :

Embolie pulmonaire, hémorragie, thrombose veineuse, vasculite, ischémie périphérique, hypertension artérielle, hypotension artérielle, bouffées vasomotrices, bouffées de chaleur, baisse de la pression artérielle.

AFFECTIONS RESPIRATOIRES, THORACIQUES ET MÉDIASTINALES :

Maladie veino-occlusive pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire aiguë, pneumopathie interstitielle se caractérisant par une fibrose pulmonaire, une insuffisance respiratoire (parfois d’évolution fatale), une bronchiolite oblitérante, une pneumonie organisée, une alvéolite allergique, une pneumopathie ; détresse respiratoire, hypertension pulmonaire, œdème pulmonaire, épanchement pleural, bronchospasme, dyspnée, hypoxie, toux, congestion nasale, inconfort nasal, douleurs oropharyngées, rhinorrhée, éternuements.

AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES :

Entérocolite hémorragique, hémorragie gastro-intestinale, pancréatite aiguë, colite, entérite, typhlite, ulcération des muqueuses, stomatite, diarrhée, vomissements, constipation, nausées, douleurs abdominales, inconfort abdominal, parotidite.

AFFECTIONS HÉPATOBILIAIRES :

Maladie veino-occlusive hépatique, hépatite cholestatique, hépatite cytolytique, hépatite, cholestase ; hépatotoxicité, insuffisance hépatique, encéphalopathie hépatique, ascite, hépatomégalie, ictère, hyperbilirubinémie, troubles de la fonction hépatique, élévation des enzymes hépatiques (augmentation de l’aspartate aminotransférase, augmentation de l’alanine aminotransférase, augmentation des phosphatases alcalines sériques, augmentation de la gamma-glutamyltransférase).

AFFECTIONS DE LA PEAU ET DU TISSU SOUS-CUTANÉ :

Nécrolyse épidermique toxique, syndrome de Stevens-Johnson, érythème polymorphe, érythrodysesthésie palmo-plantaire (syndrome mains-pieds), radiodermite, éruption cutanée toxique, urticaire, dermatite, rash, phlyctène, prurit, érythème, altération de la couleur de la peau et des ongles, affection des ongles, alopécie, œdème facial, hyperhidrose.

AFFECTIONS MUSCULO-SQUELETTIQUES ET SYSTEMIQUES :

Rhabdomyolyse, sclérodermie, spasmes musculaires, myalgie, arthralgie.

AFFECTIONS DU REIN ET DES VOIES URINAIRES :

Insuffisance rénale, nécrose tubulaire, troubles tubulaires rénaux, atteinte rénale, néphropathie toxique, cystite hémorragique, urétérite hémorragique, nécrose vésicale, cystite ulcéreuse, fibrose vésicale, contracture vésicale, hématurie, diabète insipide néphrogénique, cystite, cellules épithéliales vésicales atypiques, augmentation du taux de créatinine sanguin, augmentation du taux d’urée sanguin.

AFFECTIONS GRAVIDIQUES, PUERPERALES ET PERINATALES :

Accouchements prématurés.

AFFECTIONS DES ORGANES DE REPRODUCTION ET DU SEIN :

Stérilité, insuffisance ovarienne, troubles de la fonction ovarienne, troubles de l’ovulation, aménorrhée, oligoménorrhée, atrophie testiculaire, azoospermie, oligospermie, diminution du taux sérique d’œstrogènes, augmentation du taux sanguin de gonadotrophines.

AFFECTIONS CONGÉNITALES, FAMILIALES ET GÉNÉTIQUES :

Décès intra-utérin, malformation fœtale, retard de croissance intra-utérin, toxicité fœtale (notamment myélosuppression et gastro-entérite).

TROUBLES GÉNÉRAUX ET ANOMALIES AU SITE D’ADMINISTRATION :

Défaillance multi-viscérale, dégradation de l’état de santé général, maladies de type grippal, réactions au point d’injection / associées à la perfusion (thrombose, nécrose, phlébite, inflammation, douleur, œdème, érythème), pyrexie, œdème, douleurs thoraciques, inflammation des muqueuses, asthénie, douleurs, frissons, fatigue, malaise, céphalées.

INVESTIGATIONS :

Élévation de la LDH (lactate déshydrogénase) sanguine et de la protéine C-réactive.

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage  

En cas de surdosage, des conséquences graves peuvent survenir incluant des toxicités dose-dépendantes telles qu’une myélosuppression, une urotoxicité, une cardiotoxicité (dont l’insuffisance cardiaque), une maladie veino-occlusive du foie et une stomatite. Voir rubrique 4.4.

Il n'existe pas d'antidote spécifique du cyclophosphamide.

Les patients ayant reçu un surdosage doivent faire l’objet d’une étroite surveillance afin de prévenir la survenue de toxicités, en particulier d’ordre hématologique. En cas de surdosage, il convient d’instaurer des mesures de soutien, et de traiter de façon appropriée et en l'état actuel des connaissances, si nécessaire, toute infection, myélosuppression ou autre toxicité concomitante.

Le cyclophosphamide et ses métabolites sont dialysables. Une hémodialyse rapide est donc indiquée pour traiter un surdosage ou une intoxication de nature suicidaire ou accidentelle.

Un traitement prophylactique de la cystite par Uromitexan (Mesna) est indiqué afin d’éviter ou de limiter les manifestations urotoxiques liées à un surdosage avec le cyclophosphamide.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES  

5.1. Propriétés pharmacodynamiques  

Agent alkylant : Moutarde à l'azote, code ATC : L01AA01 (L : Antinéoplasique et immunomodulateur).

Agent alkylant bifonctionnel de type oxazaphosphorine appartenant à la famille des moutardes azotées agissant après transformation dans l'organisme.

Le cyclophosphamide agit par interaction directe sur l'ADN en formant des liaisons covalentes avec les substrats nucléophiles par l'intermédiaire de ses radicaux alcoyles. Ceci entraîne des modifications profondes chimiques ou enzymatiques de l'ADN ainsi que la formation de "ponts" alcoyles intrabrins ou interbrins, avec pour conséquence une inhibition de la transcription et de la réplication de l'ADN aboutissant à la destruction cellulaire. Cette action est cycle dépendante, elle respecte les cellules en G0.

Immunodépresseur.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques  

La molécule initiale est une prodrogue inactive. Elle est hydroxylée dans le foie par les microsomes hépatiques aboutissant essentiellement à la formation du 4-hydroxy-cyclophosphamide et à son tautomère l'aldo-cyclophosphamide puis à la moutarde phosphoramide (métabolite actif) et à l'acroleine (métabolite urotoxique).

Une voie métabolique accessoire conduit à une quantité négligeable des métabolites déchloréthylés.

Le temps moyen de demi-vie plasmatique du cyclophosphamide varie de 4 à 7 heures : il est plus court chez l'enfant (4 heures) que chez l'adulte (7 heures en moyenne).

Sous forme inchangée, il n'est pas lié de façon significative aux protéines plasmatiques (12 à 14 %) alors que ses métabolites le sont davantage (52 à 60 %).

La barrière hémato-encéphalique est facilement traversée par le cyclophosphamide et un peu moins par ses métabolites (20 %) ce qui explique son intérêt dans le traitement de certaines tumeurs cérébrales. Son élimination à l'état inchangé ainsi que celle de ses métabolites est essentiellement urinaire.

5.3. Données de sécurité préclinique  

Non renseigné.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES  

6.1. Liste des excipients  

Sans objet.

6.2. Incompatibilités  

Sans objet.

6.3. Durée de conservation  

3 ans

Après reconstitution :

La stabilité physico-chimique du produit a été démontrée (dans des solutions d’eau ppi, de chlorure de sodium, de glucose et de Ringer) pendant 48h entre 2°C et 8°C.

Toutefois, du point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement. En cas d'utilisation non immédiate, les durées et conditions de conservation avant utilisation relèvent de la seule responsabilité de l'utilisateur et ne devraient pas dépasser 24 heures à une température comprise entre 2°C et 8°C, sauf si l'addition de suppléments a été réalisée en conditions d'asepsie dûment contrôlées et validées.

6.4. Précautions particulières de conservation  

A conserver à une température inférieure à 25°C.

Pour les conditions de conservation du médicament reconstitué et après dilution dans le milieu de perfusion, voir rubrique 6.3.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur   

1000 mg en flacon (verre incolore de type I ou III) fermé par un bouchon (chlorobutyle ou bromobutyle).

Les flacons sont emballés avec ou sans suremballage en plastique de protection. Le suremballage en plastique de protection n’entre pas en contact avec le médicament et offre une protection supplémentaire de transport, ce qui augmente la sécurité pour le personnel médical et pharmaceutique.

6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation  

Utiliser de préférence en perfusion intraveineuse après dilution extemporanée dans 50 ml d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 %.

La manipulation de ce cytotoxique par le personnel infirmier ou médical nécessite un ensemble de précautions permettant d'assurer la protection du manipulateur et de son environnement (voir rubrique 4.2).

Pendant le transport et le stockage d'Endoxan, il peut éventuellement se produire une coloration du produit en raison d'une température trop élevée. Il est facile de distinguer visuellement les flacons qui ont subi une telle altération : le cyclophosphamide apparaît sous forme d'agglomérats de poudre jaunâtre ou de liquide visqueux, incolore ou jaunâtre (habituellement sous forme de gouttelettes ou d'une phase continue).

Ne pas utiliser les flacons présentant une telle altération.

Tout matériel utilisé pour la dilution et l'administration du produit doit être détruit conformément aux procédures de traitement des déchets cytotoxiques.

En cas de risque particulaire, il est nécessaire d'ajouter un filtre dans le système d'injection.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

Baxter SAS

IMMEUBLE BERLIOZ

4 BIS RUE DE LA REDOUTE

78280 GUYANCOURT

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

· 34009 558 370 4 6 : 1000 mg en flacon (verre); boîte de 1.

· 34009 558 371 0 7 : 1000 mg en flacon (verre); boîte de 5.

· 34009 558 372 7 5 : 1000 mg en flacon (verre); boîte de 10.

· 34009 558 373 3 6 : 1000 mg en flacon (verre); boîte de 20.

· 34009 550 286 5 9 : 1000 mg en flacon (verre) avec suremballage ; boite de 1

· 34009 550 286 6 6 : 1000 mg en flacon (verre) avec suremballage ; boite de 5

· 34009 550 286 7 3 : 1000 mg en flacon (verre) avec suremballage ; boite de 10

· 34009 550 286 8 0 : 1000 mg en flacon (verre) avec suremballage ; boite de 20

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE  

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES  

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Liste I

Médicament soumis à prescription hospitalière. Prescription réservée aux spécialistes en oncologie ou en hématologie ou aux médecins compétents en cancérologie. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement.

Notice :

ANSM - Mis à jour le : 18/03/2019

Dénomination du médicament

ENDOXAN 1000 mg, poudre pour solution injectable

Cyclophosphamide

Encadré

Veuillez lire attentivement cette notice avant de prendre ce médicament car elle contient des informations importantes pour vous.

· Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.

· Si vous avez d’autres questions, interrogez votre médecin, votre pharmacien ou votre infirmier/ère.

· Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas à d’autres personnes. Il pourrait leur être nocif, même si les signes de leur maladie sont identiques aux vôtres.

· Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Voir rubrique 4.

Que contient cette notice ?

1. Qu'est-ce que ENdoxan 1000 mg, poudre pour solution injectable et dans quel cas est-il utilisé ?

2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre ENdoxan 1000 mg, poudre pour solution injectable ?

3. Comment prendre ENdoxan 1000 mg, poudre pour solution injectable ?

4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?

5. Comment conserver ENdoxan 1000 mg, poudre pour solution injectable ?

6. Informations supplémentaires.

Classe pharmacothérapeutique : Agent alkylant / Moutarde à l'azote

Ce médicament est un cytotoxique, indiqué dans le traitement de certaines proliférations cellulaires. Il est également utilisé dans le traitement de certaines maladies dues au dérèglement du système immunitaire.

Ne prenez jamais ENDOXAN 1000 mg, poudre pour solution injectable :

· en association avec le vaccin contre la fièvre jaune,

· en cas d’insuffisance médullaire sévère,

· en cas d’infection urinaire aiguë, de cystite hémorragique préexistante,

· en cas d'obstruction des voies urinaires (blocage des voies urinaires),

· en cas d’allergie connue au cyclophosphamide ou à l'un de ces métabolites (produits de dégradation),

· en cas de grossesse et si vous êtes une femme en âge de procréer n’utilisant pas de contraception efficace,

· en cas d’allaitement.

Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé, sauf avis contraire de votre médecin, en association avec les vaccins atténués (rougeole, rubéole, oreillons, poliomyélite, tuberculose, varicelle) et la phénytoïne.

Avertissements et précautions

Faites attention :

· En cas de diabète, troubles de la fonction hépatique ou de la fonction rénale préexistante, ou si vous avez déjà subi une radiothérapie, prévenir le médecin qui vous a prescrit ce traitement,

· En cas de troubles cardiaques ou si vous avez subi une radiothérapie de la région cardiaque,

· En cas d'état général affaibli,

· Si vous êtes âgé.

Effets sur votre sang et système immunitaire

· Les cellules sanguines sont fabriquées dans la moelle osseuse. Trois différents types de cellules sanguines sont fabriqués :

o Les globules rouges, qui assurent le transport de l'oxygène dans le corps,

o Les globules blancs qui luttent contre les infections, et

o Les plaquettes qui aident le sang à coaguler.

· Après la prise d'Endoxan, les quantités de ces trois types de cellules sanguines vont diminuer. C'est un effet indésirable inévitable d'Endoxan. Votre formule sanguine atteindra son niveau le plus bas 5 à 10 jours après le début de la prise d'Endoxan et restera basse toute la durée du traitement et quelques jours après la fin de ce dernier. La plupart des gens retrouve une formule sanguine normale en 21 à 28 jours. Cela peut prendre un peu plus de temps si vous avez eu de nombreuses chimiothérapies dans le passé.

· Lors de la diminution de votre formule sanguine, vous serez plus sensible aux infections. Essayez d'éviter les contacts trop rapprochés avec les personnes présentant une toux, un rhume ou toute autre infection.

· Une surveillance régulière de l’hémogramme (évaluation des quantités des différentes cellules dans le sang) est nécessaire pendant toute la durée du traitement (avant chaque cycle).

Effets sur vos gencives

· Il est important de garder vos gencives saines, car des ulcérations dans la bouche et des infections peuvent apparaître. En cas d'incertitude, parlez-en à votre médecin.

Effets sur votre vessie

· Lors de l’utilisation prolongée du médicament, il est recommandé de boire beaucoup. Votre médecin sera amené à vérifier que la quantité d’urines émises par jour est suffisante. Des contrôles urinaires peuvent être nécessaires.

· Endoxan peut endommager la paroi de votre vessie entraînant ainsi des saignements dans vos urines. Votre médecin sait que cela peut arriver et, si besoin, il vous prescrira de l'Uromitexan (Mesna) pour protéger votre vessie.

· Si vous constatez que vous avez du sang dans vos urines, informez-en immédiatement votre médecin.

Effets sur vos cheveux

· Comme avec la plupart des traitements cytotoxiques, vous pouvez perdre vos cheveux (allant d'un éclaircissement jusqu'à la perte totale), sachant qu'ils devraient repousser dès la fin du traitement. La chute des cheveux peut parfois être prévenue par la mise en place d’un garrot pneumatique à la racine des cheveux lors du traitement ou par celle d’un casque réfrigérant.

EN CAS DE DOUTE NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN.

Enfants et adolescents

Sans objet.

Autres médicaments et ENDOXAN 1000 mg, poudre pour solution injectable :

Afin d'éviter d'éventuelles interactions entre plusieurs médicaments, veuillez indiquer à votre médecin ou à votre pharmacien si vous prenez ou avez pris récemment un autre médicament, y compris un médicament obtenu sans ordonnance.

De même, avant toute nouvelle prescription de médicament, vous devez informer votre médecin que vous êtes traité par Endoxan. Cette information est très importante, car la prise de certains médicaments en même temps qu'Endoxan peut renforcer ou diminuer leurs effets, et entraîner parfois de graves problèmes médicaux.

En particulier, veuillez leur dire si vous avez pris les médicaments suivants :

· le vaccin contre la fièvre jaune,

· les vaccins vivants atténués (rougeole, rubéole, oreillons, poliomyélite, tuberculose, varicelle),

· la phénytoïne,

· les médicaments contre le diabète pris par la bouche appelés sulfonylurées car ils peuvent réduire votre taux de sucre sanguin de façon plus importante lorsqu'ils sont associés à Endoxan,

· les médicaments utilisés pour traiter la goutte comme l'allopurinol car ils peuvent augmenter les effets indésirables d'Endoxan,

· un relaxant musculaire appelé suxaméthonium utilisé lors des opérations car ses effets indésirables peuvent être augmentés,

· les médicaments cytotoxiques tels que les anthracyclines, ou la pentostatine.

Endoxan peut augmenter la réaction de votre peau à la radiothérapie entraînant un érythème (rougeur) comme une brûlure solaire.

ENDOXAN 1000 mg, poudre pour solution injectable avec des aliments, boissons et de l’alcool

Sans objet.

Grossesse, allaitement et fertilité

Demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien avant de prendre tout médicament.

Grossesse

L’utilisation de ce médicament est contre-indiquée pendant la grossesse et chez les femmes en âge d’avoir des enfants n’utilisant pas de contraception efficace, car il peut entraîner des effets toxiques chez le fœtus (malformations congénitales notamment des anomalies faciales, des membres, du crâne, de l’œil, et des retards de croissance, avortements, effets sur les cellules sanguines ou sur le cœur). Avant de commencer un traitement, votre médecin s’assurera que vous n'êtes pas enceinte.

L’utilisation de ce médicament peut avoir un effet sur la qualité des spermatozoïdes des patients traités.

Les patients des deux sexes en période d’activité génitale doivent suivre une contraception efficace et ne doivent pas essayer d'avoir un enfant pendant le traitement par Endoxan et pendant au moins les 6 mois qui suivent l'arrêt du traitement.

Si vous découvrez que vous êtes enceinte pendant le traitement, arrêtez la prise de ce médicament et consultez immédiatement votre médecin.

Fertilité

Les patients désirant procréer doivent être avertis du risque important d’aménorrhée ou d'azoospermie parfois définitive, de ce fait il peut être envisagé une conservation du sperme ou des ovules.

Allaitement

En cas de traitement par ce médicament, des effets ont été rapportés chez les enfants allaités. Par conséquent, l’allaitement est contre-indiqué.

Conduite de véhicules et utilisation de machines

Certains effets indésirables tels que nausées, vomissements et/ou l’utilisation de médicaments antiémétiques peuvent modifier l’aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines.

ENDOXAN 1000 mg, poudre pour solution injectable contient <{nommer le/les excipient (s)}>

Sans objet.

Posologie

La posologie, la durée du traitement, et/ou les intervalles thérapeutiques varient en fonction de l’indication thérapeutique et de la place du médicament dans le traitement entrepris.

Elle est strictement individuelle et doit tenir compte de l’état clinique et de la formule sanguine.

Respectez toujours la posologie indiquée par votre médecin. En cas d’incertitude, consultez votre médecin ou votre pharmacien.

Mode d’administration

Une fois reconstitué, Endoxan s'administre par voie veineuse généralement en perfusion courte (30 minutes à 2 heures) ou dans certain cas par voie intramusculaire.

Utilisation chez les enfants et les adolescents

Sans objet.

Si vous avez pris plus d'ENDOXAN 1000 mg, poudre pour solution injectable que vous n’auriez dû :

Contacter votre médecin.

Si vous oubliez de prendre ENDOXAN 1000 mg, poudre pour solution injectable :

Sans objet.

Si vous arrêtez de prendre ENDOXAN 1000 mg, poudre pour solution injectable :

Sans objet.

Si vous avez d’autres questions sur l’utilisation de ce médicament, demandez plus d’informations à votre médecin ou à votre pharmacien.

Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde.

Il est important d'informer au plus vite votre médecin :

· si vous développez des bleus sans même vous cogner ou si vous saignez des gencives car cela peut être le signe que votre taux de plaquettes dans le sang est trop faible,

· si le nombre de globules blancs dans votre sang diminue. Votre médecin le vérifiera au cours de votre traitement. Une telle diminution n'entrainera pas de signes cliniques mais vous serez plus susceptible de développer des infections. Si vous pensez avoir une infection (température élevée, sensation de chaleur et frissons ou sensation de froid et sueur ou tout autre signe d'infection tel que de la toux), vous avez peut-être besoin d'antibiotiques pour lutter contre l'infection car votre formule sanguine est plus basse qu'habituellement,

· si vous êtes très pâle, abattu et fatigué car cela peut être le signe d'une anémie (taux faible de globules rouges dans le sang). Habituellement, aucun traitement n'est nécessaire, mais si l'anémie est importante une transfusion peut être nécessaire,

· si vous avez du sang dans vos urines, une douleur en urinant ou si vous avez du mal à uriner (flux réduit).

D'autres effets indésirables sont également possibles :

Système digestif :

· Etat nauséeux ou vomissement pouvant durer 24 heures après la prise d'Endoxan. Un médicament peut être nécessaire, parlez-en à votre médecin,

· Inflammation de la muqueuse buccale incluant des ulcérations,

· Douleur intense au niveau du ventre et du dos (inflammation du pancréas).

Peau et cheveux :

· Chute des cheveux. Cela peut être une petite perte supplémentaire de cheveux lorsque vous vous coiffez ou bien une perte massive voire totale de vos cheveux. La quantité de cheveux que vous perdez dépend de la dose d'Endoxan que vous recevez, de l'épaisseur de vos cheveux et de l'administration conjointe ou non d'autres médicaments cytotoxiques. Si Endoxan vous est prescrit en association avec d'autres médicaments cytotoxiques, la probabilité de perdre vos cheveux est plus importante que si vous preniez uniquement Endoxan,

· Jaunissement de votre peau ou du blanc des yeux (jaunisse) dû à des problèmes hépatiques,

· Teint pâle (anémie) causé par un taux faible de globules rouges dans le sang. Votre médecin surveillera votre numération sanguine au cours du traitement,

· Bleus apparaissant facilement, causés par une coagulation lente du sang,

· Modifications de la couleur des ongles des mains et de la peau.

Système urinaire :

· Sensation de brûlure ou douleur lors de la miction (action d'uriner),

· Troubles importants au niveau de la vessie et rétrécissement de votre vessie (douleur et besoin d'uriner fréquemment),

· Problèmes au rein incluant l'insuffisance rénale.

Troubles pulmonaires :

· Respiration difficile,

· Inflammation des poumons entraînant essoufflement, toux et fièvre,

· Troubles importants au niveau des poumons entraînant un manque de souffle.

Troubles cardiaques :

· Augmentation de la fréquence cardiaque, insuffisance cardiaque,

· Anomalies de la fréquence ou du rythme des battements de coeur (aryhtmie, tachycardie ventriculaire, tachycardie supraventriculaire ou fibrillation auriculaire) visibles sur l'électrocardiogramme (enregistrement de l'activité du cœur), palpitations

· Accumulation de liquide autour du cœur (épanchement péricardique).

· Crise cardiaque (infarctus du myocarde)

· Altération du muscle cardiaque (cardiomyopathie)

Troubles sexuels :

· Absence de spermatozoïdes dans le sperme (parfois de façon définitive),

· Règles plus abondantes,

· Absence de règles (parfois de façon définitive).

Général :

· Faiblesse,

· Perte d'appétit,

· Ballonnement et gonflement (rétention d'eau),

· Taux de sucre dans le sang élevé (soif, fatigue et irritabilité),

· Taux de sucre dans le sang faible (confusion, sueur),

· Leucémie (cancer du sang) et tumeurs secondaires (parfois dans la région de la vessie).

Des modifications peuvent aussi apparaître au niveau de certains tests de laboratoire dans votre sang:

· Augmentation du taux de certains composés appelés enzymes sanguines (Lactate déshydrogénase, Protéine C Réactive),

· Taux faible de sodium dans le sang.

· des réactions de type allergique, la survenue de vertiges et des troubles visuels passagers sont possibles ainsi que dans de très rares cas des éruptions bulleuses de la peau et/ou des muqueuses.

Déclaration des effets secondaires

Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou à votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet: www.signalement-sante.gouv.fr.

En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d’informations sur la sécurité du médicament.

Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants.

N’utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur le flacon. La date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.

A conserver à une température inférieure à 25°C.

La solution reconstituée doit être conservée au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C) et utilisée dans les 24 heures. Ceci peut être étendu à 48 heures si la reconstitution s’est déroulée dans des conditions d’asepsie contrôlées et validées.

Pendant le transport et le stockage d’Endoxan, il peut éventuellement se produire une liquéfaction du produit en raison d’une température trop élevée.

Il est facile de distinguer visuellement les flacons qui ont subi une telle altération : le cyclophosphamide apparaît sous forme d’agglomérats de poudre jaunâtre ou de liquide visqueux, incolore ou jaunâtre (habituellement sous forme de gouttelettes ou d’une phase continue).

Ne pas utiliser les flacons présentant une telle altération.

Ne jetez aucun médicament au tout-à-l’égout ou avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien d’éliminer les médicaments que vous n’utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger l’environnement.

Ce que contient ENDOXAN 1000 mg, poudre pour solution injectable  

La substance active est :

Composition de la poudre

Cyclophosphamide........................................................................................................ 1069,00 mg

(Quantité correspondante en cyclophosphamide anhydre................................................ 1000,00 mg)

Pour un flacon

Les autres composants sont :

Sans objet.

Qu’est-ce que ENDOXAN 1000 mg, poudre pour solution injectable et contenu de l’emballage extérieur  

Ce médicament se présente sous forme de poudre (et solvant) pour solution injectable.

Boîte de 1, 5 ou 10 flacon(s).

Les flacons sont emballés avec ou sans suremballage en plastique de protection. Le suremballage en plastique de protection n’entre pas en contact avec le médicament et offre une protection supplémentaire de transport, ce qui augmente la sécurité pour le personnel médical et pharmaceutique.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées

Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché  

Baxter SAS

IMMEUBLE BERLIOZ

4 BIS RUE DE LA REDOUTE

78280 GUYANCOURT

Exploitant de l’autorisation de mise sur le marché  

Baxter SAS

IMMEUBLE BERLIOZ

4 BIS RUE DE LA REDOUTE

78280 GUYANCOURT

Fabricant  

Baxter Oncology GmbH

kantstrasse 2

33790 Halle / Westfalen

Allemagne

Noms du médicament dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen  

Sans objet.

La dernière date à laquelle cette notice a été révisée est :  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

< {MM/AAAA}>< {mois AAAA}.>

Autres  

Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l’ANSM (France).

Les informations suivantes sont destinées exclusivement aux professionnels de santé:

Mode d’administration

Comme pour tout cytotoxique, la préparation et la manipulation de ce produit nécessitent un ensemble de précautions permettant d’assurer la protection du manipulateur et de son environnement, dans les conditions de sécurité requises pour le patient.

En plus des précautions usuelles pour préserver la stérilité des préparations injectables, il faut :

· mettre une blouse à manches longues et poignés serrés, afin d’éviter toute projection de solution sur la peau,

· porter également un masque chirurgical à usage unique et des lunettes enveloppantes,

· mettre des gants à usage unique en PVC, et non en latex, après lavage aseptique des mains,

· préparer la solution sur un champ de travail,

· arrêter la perfusion, en cas d’injection hors de la veine,

· éliminer tout matériel ayant servi à la préparation de la solution (seringues, compresses, champs, flacons) dans un conteneur réservé à cet effet,

· détruire les déchets toxiques,

· manipuler les excréta et vomissures avec précautions.

Les femmes enceintes ne doivent pas manipuler des cytotoxiques.

Afin de préparer une solution isotonique prête à l’emploi, la poudre doit être dissoute dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % à raison de 25 ml pour 500 mg. En cas de besoin, elle peut également être dissoute dans une solution de Ringer ou dans une solution glucosée à 5%. La solution reconstituée ne doit pas dépasser une concentration de 2%.

Le médicament doit être complètement dissout avant administration parentérale. Il doit également être inspecté visuellement pour mettre en évidence l’absence de particules et d’une décoloration.

Le médicament préalablement reconstitué dans une solution de chlorure de sodium 0,9% est introduit dans le liquide de perfusion (soluté injectable isotonique de glucose ou de chlorure de sodium).

En cas de risque particulaire, il est nécessaire d’ajouter un filtre dans le système d’injection.

La voie d’administration habituelle est la voie veineuse en perfusion courte (30 minutes à 2 heures). L’administration d'Endoxan doit s’effectuer très lentement afin de réduire le risque d’effets indésirables qui semblent dépendants du rythme d’administration (par exemple, œdème facial, céphalées, congestion nasale, brûlures du cuir chevelu). La durée de la perfusion est fonction du volume et du type de liquide à perfuser.

Dans certains cas (voies veineuses déficientes), la voie intramusculaire peut être utilisée sans dépasser la dose de 500 mg par injection pour des raisons de volume. Le cyclophosphamide doit alors être reconstitué avec du sérum physiologique (chlorure de sodium à 0.9 %). La solution de cyclophosphamide reconstituée avec de l’eau est hypotonique et ne doit pas être administrée directement.

Il est recommandé d'assurer une hydratation suffisante (absorption ou perfusion) pendant ou immédiatement après la prise du traitement pour réaliser une diurèse forcée et prévenir ainsi le risque de toxicité des voies urinaires. Pour cette raison, l’administration d'Endoxan doit s’effectuer le matin. L’administration d’uromitexan (Mesna) peut être associée à l’hyperhydratation.

En cas d'extravasation, l'administration sera interrompue immédiatement.

Précautions

Une attention particulière doit être apportée aux patients âgés, aux patients affaiblis, aux patients diabétiques, aux patients présentant des signes de myélosuppression.et aux patients ayant reçu récemment ou recevant actuellement une radiothérapie ou une chimiothérapie anticancéreuse.

Les patients des deux sexes devraient recevoir une contraception efficace pendant toute la durée du traitement et pendant au moins 6 mois après l'arrêt du traitement par Endoxan. Les patients désirant concevoir des enfants devraient recevoir des conseils sur les grossesses à venir.

Le risque de cardiotoxicité peut être augmenté par une irradiation médiastinale ou la doxorubicine. Elle a aussi été rapportée après administration de fortes doses d'Endoxan.

Endoxan n'est pas recommandé chez les patients ayant une créatinémie supérieure à 120 micromol/l (1,5 mg/100 ml), un taux de bilirubine supérieur à 17 micromol/l (1 mg/100 ml) ou des transaminases ou phosphatases alcalines supérieures à 2 ou 3 fois la valeur normale.

Une augmentation de la myélosuppression peut survenir après l'administration conjointe d'autres médicaments myélosuppresseurs.

Endoxan potentialise l'effet hypoglycémiant des sulfonylurées. D'autres interactions médicamenteuses significatives existent avec l'allopurinol (augmentation de l'effet immunosuppresseur) et le suxaméthonium (apnée prolongé). Une altération dans le métabolisme des hydrates de carbone est possible chez les patients traités par Endoxan. Des hyperglycémies ont été rapportées.

Le traitement par Endoxan peut conduire à une sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique, une rétention de liquide et une hyponatrémie avec une intoxication consécutive par l'eau. Dans ce cas, un traitement par des diurétiques est nécessaire.