Restauration de la perméabilité des cathéters veineux (cathéters veineux centraux et cathéters de dialyse), en cas d'obstruction liée à un thrombus en formation ou récemment formé.

4.2. Posologie et mode d'administration

Posologie

Ce produit ne doit être utilisé qu'en milieu hospitalier et sous surveillance médicale stricte. Son utilisation interdit toute injection intramusculaire.

La posologie est variable selon la nature de l'affection et la voie d'administration.

Mode d’administration

Occlusions artérielles et veineuses et embolies pulmonaires :

Voie intraveineuse :

· Posologie modérée :

2.000 U.I./kg/h pendant 24 heures et au-delà, dans les thromboses veineuses et les ischémies artérielles des membres.

Au moment de la mise en place de la perfusion, pourra être injectée une dose initiale de 2.000 U.I./kg d'urokinase en 20 minutes.

A cette dose, l'héparine peut être associée d'emblée, à sa posologie habituelle, à l'urokinase mais ceci nécessite une surveillance biologique plus stricte.

· Posologie forte :

4.000 à 5.000 U.I./kg/h pendant 12 heures. Cette posologie a été utilisée dans l'embolie pulmonaire sans adjonction d'héparine, l'héparinothérapie étant commencée après la perfusion d'urokinase.

Au moment de la mise en place de la perfusion, certains auteurs préconisent l'injection d'une dose initiale de 4.400 U.I./kg d'urokinase passée en 20 minutes.

Autres voies :

Dans certains cas, l'injection d'urokinase peut être pratiquée près du lieu de la thrombose ou de l'embolie :

· injection dans l'artère pulmonaire dans l'embolie pulmonaire;

· injection intracoronarienne dans l'infarctus du myocarde;

· injection intra-artérielle au voisinage du thrombus dans les ischémies aiguës des membres;

· embolie pulmonaire: environ 2.000 U.I./kg/h pendant 24 heures; embolie pulmonaire grave: 15.000 U.I./kg délivrées en 10 minutes en injection unique dans l'artère pulmonaire;

· ischémies aiguës des membres: environ 1.000 U.I./kg/h.

Restauration de la perméabilité des cathéters veineux (cathéters veineux centraux et cathéters de dialyse) :

Avant administration de l'urokinase, il est important de s'assurer au préalable que le dysfonctionnement du cathéter n'est pas lié à une malposition ou à une obstruction d'origine mécanique.

Chez l’adulte :

En première intention :

· Vérifier l'occlusion du cathéter en essayant d'aspirer le sang à l'aide d'une seringue.

· En cas d'échec aspirer puis injecter l'urokinase selon la posologie préconisée.

· Injection d'une solution de concentration 5.000 à 10.000 U.I./ml, en quantité fonction du volume du cathéter et devant être injectée dans chaque branche obstruée.

· Attendre au moins 15 à 30 minutes et tenter d'aspirer le cathéter.

· Vérification de la reperméabilisation après au minimum 15 à 30 minutes.

· L'opération est renouvelable si nécessaire 1 à 4 fois.

En cas d’échec :

Si la reperméabilisation n'est pas obtenue, et après vérification du positionnement du cathéter et de l'absence de contre-indication à l'administration d'urokinase par voie générale, une perfusion peut être initiée comme décrit ci-dessous.

· Perfusion chez l'adulte de 20.000 U.I./h pour les cathéters d'hémodialyse et de 40.000 U.I./h pour les autres cathéters pendant minimum 1 h ou jusqu'à reperméabilisation sans dépasser une dose maximale de 250.000 U.I.

Chez l'enfant :

En première intention :

· Vérifier l'occlusion du cathéter en essayant d'aspirer le sang à l'aide d'une seringue

· En cas d'échec aspirer puis injecter l'urokinase selon la posologie préconisée

· Injection d'une solution de concentration 5.000 U.I./ml à 10.000 U.I./ml en quantité fonction du volume du cathéter ou 4.400 U.I./kg, et devant être injectée dans chaque branche obstruée.

· Attendre au moins 15 à 30 minutes et tenter d'aspirer le cathéter.

· Vérification de la reperméabilisation après au minimum 15 à 30 minutes.

· L'opération est renouvelable si nécessaire 1 à 4 fois.

En cas d'échec :

· Perfusion chez l'enfant de 4.400 U.I./kg/h en fonction de l'évolution échographique ou pendant 4 h au maximum.

Pour les instructions concernant la reconstitution et la dilution du médicament avant administration, voir la rubrique 6.6.

4.3. Contre-indications

Cliniques :

Comme tous les agents thrombolytiques, ACTOSOLV ne doit pas être utilisé dans tous les cas associés à un risque hémorragique élevé :

· Diathèse hémorragique connue

· Traitement concomitant par des anticoagulants oraux (par exemple warfarine)

· Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente

· Ulcères gastroduodénaux non cicatrisés

· Antécédents ou suspicion d'hémorragie intracrânienne

· Suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou antécédent d'hémorragie sous-arachnoïdienne liée à un anévrisme

· Antécédent de lésion sévère du système nerveux central (par exemple néoplasie, anévrisme, intervention chirurgicale intracérébrale ou intrarachidienne)

· Massage cardiaque externe traumatique récent (moins de 10 jours), accouchement, ponction récente d'un vaisseau non accessible à la compression (par exemple ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire)

· Hypertension artérielle sévère non contrôlée

· Endocardite bactérienne, péricardite

· Pancréatite aiguë

· Ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices œsophagiennes, anévrisme artériel, malformations artérielles ou veineuses

· Néoplasie majorant le risque hémorragique

· Hépatopathie sévère, y compris insuffisance hépatique, cirrhose, hypertension portale (varices œsophagiennes) et hépatite évolutive

· Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois. Dans certains cas particuliers où la plaie opératoire peut être parfaitement comprimée, ce délai peut être raccourci : contre-indiqué pendant 15 jours.

Biologiques :

Le traitement est contre-indiqué en cas de baisse du TP, d'allongement du temps de Howell, ou de céphaline activé à moins que ces anomalies ne soient dues à des antivitamines K ou à de l'héparine prescrites auparavant. Il convient alors d'attendre quelques heures ou éventuellement d'instaurer le traitement tout en compensant ou neutralisant le déficit.

ACTOSOLV ne doit pas être utilisé en cas d’hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Mises en garde spéciales

Comme avec tous les thrombolytiques, le bénéfice thérapeutique attendu doit être très soigneusement comparé au risque éventuel lorsque l'urokinase est utilisée dans toutes les situations à risque hémorragique élevé (voir rubrique 4.3).

Il est impératif d'éviter en cours de traitement les injections intramusculaires et ponctions artérielles (dans les zones où les artères sont incompressibles).

Précautions d'emploi

Le risque hémorragique augmentant avec l'âge, l'indication d'une thrombolyse doit être soigneusement évaluée en fonction des risques potentiels d'accident vasculaire cérébral chez le sujet âgé.

Le risque hémorragique est également accru chez la femme hypertendue de petit poids.

En l'absence d'hémorragie majeure, la demi-vie du produit étant très courte, il semble préférable de surveiller et d'attendre, sans conseiller de traitement systématique.

Si nécessaire, une administration de culots globulaires et/ou de plasma frais et/ou de cryoprécipités pourra être effectuée sous surveillance biologique.

Dans l'indication de restauration de la perméabilité des cathéters veineux (cathéters veineux centraux et cathéters de dialyse) :

Avant administration de l'urokinase, il est important de s'assurer au préalable que le dysfonctionnement du cathéter n'est pas lié à une malposition ou à une obstruction d'origine mécanique ; l'efficacité de l'urokinase n'a été démontrée que sur les occlusions d'origine thrombotique.

L'administration sous forme de perfusion doit être réservée en cas d'échec de plusieurs tentatives de désobstruction par injection directe dans le cathéter. Bien que la dose administrée en perfusion soit très inférieure aux doses délivrées dans les autres indications, s'agissant de l'administration d'un thrombolytique, il existe un risque potentiel de saignement et les contre-indications à l'administration d'urokinase doivent être respectées.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

Associations à prendre en compte

+ Acide acétylsalicylique (aspirine) - voie générale